О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ. Приказ. Департамент здравоохранения Москвы. 04.04.05 144

НАПРАВЛЕНИЕ
                    НА ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

Беременная (писать только          Ультразвуковое исследование:
печатными буквами):                Копчиково-теменной размер (КТР) ---
фамилия ---------------------,     Бипариетальный размер (БПР) -------
имя, отчество ----------------     Толщина воротникового пространства
Дата рождения ----------------     (ТВП) -----------------------------
             (день, месяц, год)             (для первого триместра)
Домашний адрес: --------------     Срок беременности по УЗИ ----------
                                                         (недели, дни)
------------------------------     Количество плодов -----------------
Телефоны (дом., раб., конт.)       Дата забора крови: ----------------
------------------------------                      (день, месяц, год)
Округ -------  Номер ж/к -----     Вес беременной в кг: --------------
                                   (пожалуйста, взвешивайте беременную
                                   в день взятия крови)
Лабораторный номер
----------------------------------------------------------------------

                                                     Оборотная сторона

Клиническая информация:          Количество и исход предыдущих
Первый день последней            беременностей (необходимо
менструации:                     подчеркнуть):
------ --------- -----           здоровый ребенок,
(день)  (месяц)  (год)           смерть ребенка в первые 5 дней жизни;
Данная информация:               мертворождение;
--------------------------       самопроизвольные аборты на ранних
   (точная сомнительная)         сроках беременности.
Особенности течения              Предыдущие беременности:
настоящей беременности           с дефектом нервной трубки ---------
(необходимо подчеркнуть):                                  (да, нет)
токсикоз;                        с синдромом Дауна -----------------
многоводие;                                            (да, нет)
инфекционные заболевания;        с  другими   врожденными   пороками
лекарственная терапия;           развития --------------
угроза прерывания                           (да, нет)
Инсулинозависимый диабет:
-----------------
    (да, нет)
Гормональное лечение в ходе
данной беременности:
---------
(да, нет)
Курение: ---------
         (да, нет)
Заболевания щитовидной           Наличие   генетических   аномалий   у
железы: ---------                кровных родственников ---------------
        (да, нет)                                         (да, нет)
Облучение кого-либо из
супругов: ---------              Дополнительные сведения: ------------
          (да, нет)              -------------------------------------
Бесплодие в анамнезе:
---------
(да, нет)