О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Распоряжение. Департамент здравоохранения Москвы. 14.04.06 260-Р

ОТКАЗ
                          ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, -------------------------------------------------------------------
                       (фамилия, имя, отчество)
пациент --------------------------------------------------------------
                         (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ----------------------------------
                                        (фамилия, имя, отчество,
---------------------------------------------------------------------,
       реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                          интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
     О своем  (пациента)  заболевании  и  возможных  осложнениях   его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
     Я (пациент  или  его  законный  представитель)  не   буду   иметь
каких-либо  претензий  к лечебно-профилактическому учреждению в случае
развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент
(законный представитель) -----------------------------------------
                                (подпись, фамилия, дата)
Врач -------------------------------------------------------------
                     (подпись, фамилия, дата)


                                                        Приложение N 3

                                           к распоряжению Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                от 14 апреля 2006 года
                                                               N 260-р

----------------------------------------------------------------------
      (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)