О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Распоряжение. Департамент здравоохранения Москвы. 14.04.06 260-Р

Фрагмент документа "О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".

Предыдущий фрагмент <<< ...  Оглавление  ... >>> Следующий фрагмент

Полный текст документа

ОТКАЗ
                    ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

     На основании  статьи   33   Основ   законодательства   Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, ------------------------------
                                            (фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
пациент --------------------------------------------------------------
                          (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ----------------------------------
                                        (фамилия, имя, отчество
---------------------------------------------------------------------,
      пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
       реквизиты документа, подтверждающего право представлять
                          интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства
----------------------------------------------------------------------
                (название медицинского вмешательства)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Мне разъяснены   возможные   последствия   отказа    (прекращения
лечения), а именно: --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Я (пациент  или  его  законный  представитель)  не   буду   иметь
каких-либо  претензий  к лечебно-профилактическому учреждению в случае
развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) ---------------------------------
                                      (подпись, фамилия, имя,
                                         отчество, дата)
Лечащий врач -----------------------------------------------------
                    (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)


                                                        Приложение N 4

                                           к распоряжению Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                от 14 апреля 2006 года
                                                               N 260-р

----------------------------------------------------------------------
      (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

Фрагмент документа "О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".

Предыдущий фрагмент <<< ...  Оглавление  ... >>> Следующий фрагмент

Полный текст документа