О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Распоряжение. Департамент здравоохранения Москвы. 14.04.06 260-Р

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
                       НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, ------------------------------------------------------------------,
                       (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ------------------------------------- отделении,
                            (наименование отделения)
получил(а) разъяснения  лечащего  врача  о  способах   лечения   моего
заболевания,    информацию    об   альтернативных   методах   лечения,
консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата.
     Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата бесплатно
в рамках Программы государственных  гарантий  по  обеспечению  граждан
Российской Федерации медицинской помощью.
     Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ---------------
----------------------------------------------------------------------
приобретенный мной   самостоятельно   в   сторонней   организации   на
добровольной основе за счет личных средств.
     У меня  нет  вопросов  по  качеству  имплантата  и  претензий  по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
     Прошу установить  мне  приобретенный  мной  за  счет  собственных
средств имплантат.

Пациент --------------------------------------------------------------
           (Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
----------------------------------------------------------------------
    родственника или законного представителя, реквизиты документа,
        подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач -----------------------------------------------------------------
                (Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ----------------------------------------------------------
                  (Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)


                                                        Приложение N 8

                                           к распоряжению Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                от 14 апреля 2006 года
                                                               N 260-р

----------------------------------------------------------------------
      (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)