Фрагмент документа "Без названия".
АКТ
ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ПРИ
ОТСУТСТВИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ РОЖЕНИЦЫ
(РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ, БОЛЬНИЦЕ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ)
Нами, ----------------------------------------------------------------
(фамилии, имена, отчества должностных лиц)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
(название медицинского учреждения)
настоящий акт составлен о нижеследующем:
гражданка ------------------------------------------------------------
(Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство,
----------------------------------------------------------------------
семейное положение, особые приметы матери)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
"--" ------- 20-- г. родила ребенка ---------------------------------,
(пол ребенка, рост, вес)
состояние здоровья ребенка -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
и сообщила следующие сведения:
об отце ребенка ------------------------------------------------------
(Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство,
-----------------------------------------------------------------,
семейное положение)
о ближайших родственниках --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство)
Мать ребенка ---------------------------------------------------------
(Ф.И.О.)
самовольно покинула --------------------------------------------------
(учреждение)
без оформления выписки на себя и ребенка.
Заявление о согласии на усыновление (удочерение) или иных
распоряжений о дальнейшем устройстве ребенка не оставила.
При оформлении сотрудниками учреждения свидетельства о рождении
ребенка в органах ЗАГС не рекомендуется присваивать ребенку фамилию
роженицы, не подтвержденную документально, а также в графе "родители"
использовать сообщенную ею информацию.
Подписи: -------------------------------------------------------------
(Ф.И.О. и подписи лиц, составивших настоящий акт)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
"---" ----------- 20--- г.
М.П.
(Акт заверяется руководителем вышеназванного учреждения.)
|
Фрагмент документа "Без названия".