Без названия. Письмо. Департамент здравоохранения Москвы. 19.03.07 33-18-724

Фрагмент документа "Без названия".

Предыдущий фрагмент <<< ...  Оглавление

Полный текст документа

ЗАЯВЛЕНИЕ
                О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)

Я, ------------------------------------------------------------------,
                      (Ф.И.О., гражданство)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ---------------
---------------------------, родившегося(ейся) "--" ---------- 200- г.
    (Ф.И.О. ребенка)
в родильном доме (ином лечебно-профилактическом учреждении,  больнице)
----------------------------------------------------------------------
                  (наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение)  мне
разъяснены.
Данные о себе: рост --- см, цвет волос ---------, цвет глаз ---------,
национальность ------------------------------------------------------,
                        (указывается с согласия заявителя)
профессия --------------------------------------, на учете в (ненужное
          (указывается с согласия заявителя)
зачеркнуть)

------------------------------------------------------------------
|Кожно-венерологическом диспансере        |Состою (не состою)    |
|-----------------------------------------|----------------------|
|Психоневрологическом диспансере          |Состою (не состою)    |
|-----------------------------------------|----------------------|
|Наркологическом диспансере               |Состою (не состою)    |
------------------------------------------------------------------

Данные о  другом  родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
---------------------------------------------------------------------,
                               (Ф.И.О.)
рост ----- см, цвет волос --------------------, цвет глаз -----------,
национальность ----------------, профессия --------------------------,
на учете в (ненужное зачеркнуть)

------------------------------------------------------------------
|Кожно-венерологическом диспансере        |Состою (не состою)    |
|-----------------------------------------|----------------------|
|Психоневрологическом диспансере          |Состою (не состою)    |
|-----------------------------------------|----------------------|
|Наркологическом диспансере               |Состою (не состою)    |
------------------------------------------------------------------

Сведения о ближайших родственниках -----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
           (Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство)

Возражаю (не   возражаю)   против   передачи   сведений   о    ребенке
родственникам.

Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись -----------------------     Дата -----------------------------
Подпись гр. ------------------------------- и данные паспорта заверяю.
                      (Ф.И.О.)
Руководитель учреждения ------------   -------------------------------
                         (подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.

Фрагмент документа "Без названия".

Предыдущий фрагмент <<< ...  Оглавление

Полный текст документа