ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК I. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 15.11.10 10478-ПР/10

                   ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
             ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
      В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
          ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ
       НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ
           В СПИСОК I В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ
             ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ
                 СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

                                ПРИКАЗ

        ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                        И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                                   
                          15 ноября 2010 г. 
                            N 10478-Пр/10
     
                                 (Д)
                                   
    
     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  8 августа 2001 г. N
128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I), ст. 3430;
2002,  N  11, ст. 1020; N 12, ст. 1093; N 50, ст. 4925; 2003, N 2, ст.
169;  N 9, ст. 805; N 11, ст. 956; N 13, ст. 1178; N 52 (часть I), ст.
5037;  2004,  N  45,  ст.  4377; 2005, N 13, ст. 1078; N 27, ст. 2719;
2006, N 1, ст. 11; N 31 (часть I), ст. 3455; N 50, ст. 5279; 2007, N 1
(часть  I), ст. 7, ст. 15; N 7, ст. 834; N 30, ст. 3748, ст. 3749, ст.
3750;  N 45, ст. 5427; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6079; N 50, ст. 6247;
2008,  N  18,  ст. 1944; N 29 (часть I), ст. 3413; N 30 (часть I), ст.
3604;  N 30 (часть II), ст. 3616; N 52 (часть I), ст. 6227; 2009, N 1,
ст.  15,  ст.  17; N 29, ст. 3614; N 48, ст. 5723; N 52 (часть I), ст.
6450;  2010,  N  23,  ст.  2791;  N  31,  ст.  4209;  N 40, ст. 4969),
Федеральным  законом  от  8  января  1998  г.  N 3-ФЗ "О наркотических
средствах   и   психотропных   веществах"  (Собрание  законодательства
Российской  Федерации, 1998, N 2, ст. 219; 2002, N 30, ст. 3033; 2003,
N  2, ст. 167; N 27 (часть I), ст. 2700; 2004, N 49, ст. 4845; 2005, N
19,  ст.  1752;  2006, N 43, ст. 4412; N 44, ст. 4535; 2007, N 30, ст.
3748;  N 31, ст. 4011; 2008, N 30 (часть I), ст. 3592; N 48, ст. 5515;
N 52 (часть I), ст. 6233; 2009, N 29, ст. 3588, ст. 3614), Федеральным
законом  от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц
и  индивидуальных  предпринимателей при осуществлении государственного
контроля    (надзора)    и    муниципального    контроля"    (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249;
2009,  N  18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52
(часть  I),  ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст.
4160;   N  32,  ст.  4298),  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа,
подтверждающего    наличие    лицензии"   (Собрание   законодательства
Российской  Федерации,  2006,  N  16, ст. 1746; 2007, N 24, ст. 2927),
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г.
N  45  "Об  организации  лицензирования  отдельных видов деятельности"
(Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700;
2007,  N 20, ст. 2433; N 37, ст. 4453; N 41, ст. 4902; 2008, N 15, ст.
1551;  N 24, ст. 2872; N 27, ст. 3283; N 33, ст. 3862; N 47, ст. 5481;
2009,  N  5,  ст. 622; N 21, ст. 2575; N 25, ст. 3069; 2010, N 20, ст.
2467,  ст.  2473;  N  35,  ст.  4574; N 37, ст. 4675; N 38, ст. 4835),
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N
323  "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения  и  социального  развития"  (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52
(часть  III),  ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N
46,  ст.  5337;  2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст.
4086;   2010,  N  26,  ст.  3350;  N  35,  ст.  4574),  Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  7  апреля  2008 г. N 249 "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  деятельности,  связанной  с
оборотом  наркотических  средств  и  психотропных веществ, внесенных в
Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  наркотических
средствах   и   психотропных   веществах"  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1556; N 25, ст. 2982; 2010, N 4,
ст.  394;  N  19,  ст. 2316; N 20, ст. 2473; N 25, ст. 3178; N 40, ст.
5076) приказываю:
     1.   Утвердить   используемые  при  лицензировании  деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  осуществляемой
организациями  оптовой  торговли  лекарственными средствами и аптеками
федеральных организаций здравоохранения, прилагаемые формы документов:
     1.1.   Заявление   о  предоставлении  лицензии  на  осуществление
деятельности,   связанной   с   оборотом   наркотических   средств   и
психотропных   веществ,   внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах" (приложение N 1).
     1.2.   Заявление   о  переоформлении  документа,  подтверждающего
наличие  лицензии  на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических  средств  и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах  и
психотропных веществах" (приложение N 2).
     1.3.  Уведомление  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление
деятельности,   связанной   с   оборотом   наркотических   средств   и
психотропных   веществ,   внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах" (приложение N 3).
     1.4.   Уведомление   об   отказе  в  предоставлении  лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах" (приложение N 4).
     1.5.  Уведомление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего
наличие  лицензии  на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических  средств  и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах  и
психотропных веществах" (приложение N 5).
     1.6.   Уведомление   о   продлении  срока  действия  лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах" (приложение N 6).
     1.7.   Уведомление   об   отказе   в   переоформлении  документа,
подтверждающего   наличие   лицензии  на  осуществление  деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение N 7).
     1.8.   Заявление   о   выдаче  выписки  из  реестра  лицензий  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах" (приложение N 8).
     1.9.  Заявление  о  выдаче  дубликата  документа, подтверждающего
наличие  лицензии  на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических  средств  и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах  и
психотропных веществах" (приложение N 9).
     1.10.  Форма  выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий
на  осуществление  деятельности,  связанной  с  оборотом наркотических
средств  и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах" (приложение N 10).
     1.11.  Уведомление  о  досрочном прекращении действия лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах" по заявлению лицензиата (приложение N 11).
     1.12.    Уведомление   о   прекращении   действия   лицензии   на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах"  по  решению  суда  об аннулировании лицензии (приложение N
12).
     1.13.   Уведомление   о   приостановлении  действия  лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах"   по   решению  суда  об  административном  приостановлении
деятельности лицензиата (приложение N 13).
     1.14.   Уведомление   о   возобновлении   действия   лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах" (приложение N 14).
     2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
    
Врио руководителя
                                                          Е.А.ТЕЛЬНОВА
15 ноября 2010 г. 
N 10478-Пр/10
    
Зарегистрировано в Минюсте РФ 
21 февраля 2011 г. 
N 19902
    
    
                                                        Приложение N 1

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
Регистрационный номер: _____________________________ от ______________
                        (заполняется лицензирующим
                                 органом)

                                                 В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                  ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
       связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
       веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
      законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

___________ <*>  На  осуществление деятельности,  связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,  внесенных в Список I  в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах  и
психотропных веществах",
_______ <*> На обособленное подразделение, лицензия N _______________,
                                                      регистрационный
предоставленная ______________________________ срок действия с _______
                 (наименование лицензирующего
                            органа)
по _______

<*> осуществляемой в части:

-----------------------T-----------T---------------------T-----------¬ 
¦ Переработки          ¦           ¦ Уничтожения         ¦           ¦
+----------------------+-----------+---------------------+-----------+ 
¦ Производства         ¦           ¦ Использования       ¦           ¦
+----------------------+-----------+---------------------+-----------+ 
¦ Приобретения         ¦           ¦ Перевозок           ¦           ¦
+----------------------+-----------+---------------------+-----------+ 
¦ Хранения             ¦           ¦ Реализации          ¦           ¦
+----------------------+-----------+---------------------+-----------+ 
¦ Распределения        ¦           ¦                     ¦           ¦
L----------------------+-----------+---------------------+------------ 

Заявитель:

------T----------------------------T--------------------------------------------¬
¦ 1.  ¦ Организационно-правовая    ¦                                            ¦
¦     ¦ форма       и       полное ¦                                            ¦
¦     ¦ наименование  юридического ¦                                            ¦
¦     ¦ лица                       ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 2.  ¦ Сокращенное   наименование ¦                                            ¦
¦     ¦ <*> (если имеется)         ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 3.  ¦ Фирменное наименование <*> ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 4.  ¦ Место           нахождения ¦                                            ¦
¦     ¦ юридического    лица    (с ¦                                            ¦
¦     ¦ указанием        почтового ¦                                            ¦
¦     ¦ индекса)                   ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 5.  ¦ Почтовый адрес лицензиата/ ¦                                            ¦
¦     ¦ соискателя   лицензии   (с ¦                                            ¦
¦     ¦ указанием        почтового ¦                                            ¦
¦     ¦ индекса)                   ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 6.  ¦ Адреса мест  осуществления ¦ 1.                                         ¦
¦     ¦ деятельности (с  указанием ¦                                            ¦
¦     ¦ почтового индекса)         ¦ 2.                                         ¦
¦     ¦                            ¦                                            ¦
¦     ¦                            ¦ 3.                                         ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 7.  ¦ Государственный            ¦                                            ¦
¦     ¦ регистрационный номер      ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 8.  ¦ Данные          документа, ¦ Выдан ____________________________________ ¦
¦     ¦ подтверждающего       факт ¦            (орган, выдавший документ)      ¦
¦     ¦ внесения    сведений     о ¦ Дата выдачи _________________              ¦
¦     ¦ юридическом лице в  Единый ¦ Бланк: серия _________ N _________________ ¦
¦     ¦ государственный     реестр ¦                                            ¦
¦     ¦ юридических лиц            ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 9.  ¦ Идентификационный    номер ¦                                            ¦
¦     ¦ налогоплательщика          ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 10. ¦ Данные     документа     о ¦ Выдан ____________________________________ ¦
¦     ¦ постановке      соискателя ¦            (орган, выдавший документ)      ¦
¦     ¦ лицензии   на    учет    в ¦ Дата выдачи _________________              ¦
¦     ¦ налоговом органе           ¦ Бланк: серия _________ N _________________ ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 11. ¦ Наименование               ¦ __________________________________________ ¦
¦     ¦ код подразделения          ¦ Код подразделения ________________________ ¦
¦     ¦ адрес налоговой  инспекции ¦ Адрес налоговой инспекции ________________ ¦
¦     ¦ (с   указанием   почтового ¦ __________________________________________ ¦
¦     ¦ индекса)                   ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 12. ¦ Контактный телефон, факс   ¦                                            ¦
+-----+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ 13. ¦ Адрес  электронной   почты ¦                                            ¦
¦     ¦ (при наличии)              ¦                                            ¦
L-----+----------------------------+---------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Нужное указать.

в лице ______________________________________________________________,
                Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ____________________________________, просит
                          (документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию   на   деятельность,   связанную   с    оборотом
наркотических  средств и психотропных веществ,  внесенных в Список I в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах  и
психотропных веществах";  на обособленное подразделение; на расширение
видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" ______________ 20__ г.         Руководитель
                                    организации
                                    __________________________________
                                             Ф.И.О., подпись

                                    М.П.


     Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _________, представитель соискателя
                                    Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) ________________________________________________
                       наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ____________________________________
                                   наименование лицензирующего органа
принял "__"  ______________  20__  г.  за  N   _______   нижеследующие
документы  для  предоставления лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических средствах и  психотропных  веществах";  на  обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть)

------T-------------------------------------------------T----------------¬ 
¦ N   ¦ Наименование документа                          ¦ Кол-во         ¦
¦ п/п ¦                                                 ¦ листов         ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 1.  ¦ Заявление                                       ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 2.  ¦ <*> Копии учредительных документов              ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 3.  ¦ <*>    Копии    документов,    подтверждающих   ¦                ¦
¦     ¦ право собственности или иное законное           ¦                ¦
¦     ¦ основание использования                         ¦                ¦
¦     ¦ земельных  участков,  помещений  и              ¦                ¦
¦     ¦ оборудования   для                              ¦                ¦
¦     ¦ осуществления  деятельности,   связанной   с    ¦                ¦
¦     ¦ оборотом наркотических средств                  ¦                ¦
¦     ¦ и психотропных веществ                          ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 4.  ¦ <*>  Копия  сертификата  специалиста,           ¦                ¦
¦     ¦ подтверждающего  соответствующую                ¦                ¦
¦     ¦ профессиональную подготовку                     ¦                ¦
¦     ¦ руководителя   юридического   лица   или        ¦                ¦
¦     ¦ руководителя соответствующего подразделения     ¦                ¦
¦     ¦ юридического лица                               ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 5.  ¦ <*>    Копии     справок,     выданных          ¦                ¦
¦     ¦ учреждениями государственной     или            ¦                ¦
¦     ¦ муниципальной   системы                         ¦                ¦
¦     ¦ здравоохранения, об отсутствии у работников,    ¦                ¦
¦     ¦ которые  в силу  своих  служебных  обязанностей ¦                ¦
¦     ¦ получат  доступ  непосредственно    к           ¦                ¦
¦     ¦ наркотическим   средствам    и                  ¦                ¦
¦     ¦ психотропным   веществам,   заболеваний         ¦                ¦
¦     ¦ наркоманией,  токсикоманией, хроническим        ¦                ¦
¦     ¦ алкоголизмом,  а   также  об                    ¦                ¦
¦     ¦ отсутствии среди указанных работников  лиц,     ¦                ¦
¦     ¦ признанных непригодными   к                     ¦                ¦
¦     ¦ осуществлению    отдельных   видов              ¦                ¦
¦     ¦ профессиональной деятельности и деятельности,   ¦                ¦
¦     ¦ связанной с источниками повышенной опасности    ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 6.  ¦ Документ, подтверждающий уплату государственной ¦                ¦
¦     ¦ пошлины за предоставление  лицензии,            ¦                ¦
¦     ¦ с  оригинальной  отметкой                       ¦                ¦
¦     ¦ банка о принятии к исполнению платежа (в        ¦                ¦
¦     ¦ размере  2600 рублей)                           ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 7.  ¦ <*> Копия заключения органов по  контролю  за   ¦                ¦
¦     ¦ оборотом наркотических  средств  и              ¦                ¦
¦     ¦ психотропных  веществ   об                      ¦                ¦
¦     ¦ отсутствии у работников, которые в силу своих   ¦                ¦
¦     ¦ служебных  обязанностей   получат   доступ      ¦                ¦
¦     ¦ непосредственно    к наркотическим  средствам   ¦                ¦
¦     ¦ и   психотропным  веществам,                    ¦                ¦
¦     ¦ непогашенной или  неснятой  судимости  за       ¦                ¦
¦     ¦ преступление  средней тяжести, тяжкое,          ¦                ¦
¦     ¦ особо тяжкое преступление  или                  ¦                ¦
¦     ¦ преступление,   связанное   с    незаконным     ¦                ¦
¦     ¦ оборотом наркотических средств и                ¦                ¦
¦     ¦ психотропных  веществ, в  том                   ¦                ¦
¦     ¦ числе совершенное вне пределов Российской       ¦                ¦
¦     ¦ Федерации,  а равно о том, что указанным        ¦                ¦
¦     ¦ работникам  не предъявлено                      ¦                ¦
¦     ¦ обвинение  в  совершении  преступлений,         ¦                ¦
¦     ¦ связанных   с                                   ¦                ¦
¦     ¦ незаконным    оборотом    наркотических         ¦                ¦
¦     ¦ средств    и  психотропных веществ              ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 8.  ¦ <*>   Копии    документов     об    образовании ¦                ¦
¦     ¦ лиц, осуществляющих  деятельность,  связанную с ¦                ¦
¦     ¦ оборотом наркотических средств и  психотропных  ¦                ¦
¦     ¦ веществ,  а также                               ¦                ¦
¦     ¦ о   квалификации   фармацевтических    и        ¦                ¦
¦     ¦ медицинских  работников                         ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 9.  ¦ <*> Копия заключения органов по  контролю  за   ¦                ¦
¦     ¦ оборотом наркотических  средств   и             ¦                ¦
¦     ¦ психотропных веществ   о                        ¦                ¦
¦     ¦ соответствии  установленным  требованиям        ¦                ¦
¦     ¦ объектов   и  помещений,  в  которых            ¦                ¦
¦     ¦ осуществляется  деятельность,                   ¦                ¦
¦     ¦ связанная   с   оборотом   наркотических        ¦                ¦
¦     ¦ средств    и  психотропных веществ              ¦                ¦
+-----+-------------------------------------------------+----------------+ 
¦ 10. ¦ <*>  Копии   документов,   подтверждающих       ¦                ¦
¦     ¦ право    на осуществление  образовательной      ¦                ¦
¦     ¦ деятельности, - для юридических лиц,            ¦                ¦
¦     ¦ планирующих использовать наркотические средства ¦                ¦
¦     ¦ и психотропные вещества в учебных целях         ¦                ¦
L-----+-------------------------------------------------+----------------- 

     --------------------------------
     <*> Копии документов,  не  засвидетельствованные  в  нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________           Документы принял: __________
_______________________________           ____________________________
  Ф.И.О., должность, подпись        М.П.   Ф.И.О., должность, подпись
    
    
                                                        Приложение N 2

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
Регистрационный номер _____________________________ от _______________
                              (заполняется лицензирующим органом)

                                                 В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                  ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          о переоформлении документа, подтверждающего наличие
          лицензии на осуществление деятельности, связанной с
         оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
                  внесенных в Список I в соответствии
            с Федеральным законом "О наркотических средствах
                       и психотропных веществах"

     ___ <*> хранение
     ___ <*> распределение           ___ <*> производство
     ___ <*> перевозка               ___ <*> приобретение
     ___ <*> использование           ___ <*> уничтожение
     ___ <*> переработка             ___ <*> реализация

     Регистрационный N __________, выданного _________________________
                                                     (наименование
______________________________________________________________________
                        лицензирующего органа)

               на срок с ____________ по ______________

     в связи с:
     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     ___ <*> изменением наименования юридического лица
     ___ <*> изменением места нахождения юридического лица
     ___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
     деятельности юридическим лицом
     ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
     ___ <*> продлением срока действия лицензии

                              Заявитель

------T-----------------------------T----------------------T----------------------¬
¦     ¦    Сведения о заявителе     ¦      Сведения о      ¦      Сведения о      ¦
¦     ¦                             ¦      лицензиате      ¦    правопреемнике    ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  1. ¦ Организационно-правовая     ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ форма и полное наименование ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ юридического лица           ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  2. ¦ Сокращенное наименование    ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ <*> (если имеется)          ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  3. ¦ Фирменное наименование <*>  ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  4. ¦ Место нахождения            ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ юридического лица (с        ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ указанием почтового         ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ индекса)                    ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  5. ¦ Адреса мест осуществления   ¦ 1. Адрес: __________ ¦ 1. Адрес: __________ ¦
¦     ¦ лицензируемого вида         ¦ ____________________ ¦ ____________________ ¦
¦     ¦ деятельности                ¦ Основание            ¦ Основание            ¦
¦     ¦                             ¦ использования        ¦ использования:       ¦
¦     ¦                             ¦ ____________________ ¦ ____________________ ¦
¦     ¦                             ¦ 2. Вид обособленного ¦ Основание изменения: ¦
¦     ¦                             ¦ объекта: ___________ ¦ ____________________ ¦
¦     ¦                             ¦ ____________________ ¦ 2. Вид обособленного ¦
¦     ¦                             ¦                      ¦ объекта: ___________ ¦
¦     ¦                             ¦                      ¦ ____________________ ¦
¦     ¦                             ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  6. ¦ Почтовый адрес юридического ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ лица (с указанием почтового ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ индекса)                    ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  7. ¦ Государственный             ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ регистрационный номер       ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  8. ¦ Данные документа,           ¦ Выдан ______________ ¦ Выдан ______________ ¦
¦     ¦ подтверждающего факт        ¦ ____________________ ¦ ____________________ ¦
¦     ¦ внесения сведений о         ¦   (орган, выдавший   ¦   (орган, выдавший   ¦
¦     ¦ юридическом лице в Единый   ¦       документ)      ¦        документ)     ¦
¦     ¦ государственный реестр      ¦ Дата выдачи ________ ¦ Дата выдачи ________ ¦
¦     ¦ юридических лиц             ¦ Бланк серия ________ ¦ Бланк серия ________ ¦
¦     ¦                             ¦ N __________________ ¦ N __________________ ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦  9. ¦ Идентификационный номер     ¦                      ¦                      ¦
¦     ¦ налогоплательщика           ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦ 10. ¦ Наименование, код           ¦ Код подразделения __ ¦ Код подразделения __ ¦
¦     ¦ подразделения, адрес        ¦ Адрес      налоговой ¦ Адрес      налоговой ¦
¦     ¦ налоговой инспекции (с      ¦ инспекции __________ ¦ инспекции __________ ¦
¦     ¦ указанием почтового         ¦ ____________________ ¦ ____________________ ¦
¦     ¦ индекса)                    ¦                      ¦                      ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦ 11. ¦ Данные документа о          ¦ Выдан ______________ ¦ Выдан ______________ ¦
¦     ¦ постановке юридического     ¦ ____________________ ¦ ____________________ ¦
¦     ¦ лица на учет в налоговом    ¦   (орган, выдавший   ¦   (орган, выдавший   ¦
¦     ¦ органе                      ¦       документ)      ¦        документ)     ¦
¦     ¦                             ¦ Дата выдачи ________ ¦ Дата выдачи ________ ¦
¦     ¦                             ¦ Бланк серия ________ ¦ Бланк серия ________ ¦
¦     ¦                             ¦ N __________________ ¦ N __________________ ¦
+-----+-----------------------------+----------------------+----------------------+
¦ 12. ¦ Данные документа,           ¦ Выдан                                       ¦
¦     ¦ подтверждающего внесение    ¦ _________________________________________   ¦
¦     ¦ изменений в сведения о      ¦         (орган, выдавший документ)          ¦
¦     ¦ юридическом лице,           ¦ Дата выдачи _____________________________   ¦
¦     ¦ содержащиеся в Едином       ¦ Бланк: серия _______________ N __________   ¦
¦     ¦ государственном реестре     ¦                                             ¦
¦     ¦ юридических лиц             ¦                                             ¦
+-----+-----------------------------+---------------------------------------------+
¦ 13. ¦ Контактный телефон, факс    ¦                                             ¦
+-----+-----------------------------+---------------------------------------------+
¦ 14. ¦ Адрес электронной почты     ¦                                             ¦
¦     ¦ (при наличии)               ¦                                             ¦
L-----+-----------------------------+----------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Нужное указать.

В лице
_____________________________________________________________________,
           Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ___________________________________________,
просит переоформить   документ,  подтверждающий  наличие  лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным законом от 8  января  1998  г.  N  3-ФЗ  "О  наркотических
средствах и психотропных веществах".
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г.  Руководитель организации-заявителя __________
                                                              Ф.И.О.,
                                                              подпись

                                                  М.П.

     --------------------------------
     <*>   За   переоформление   документа,   подтверждающего  наличие
лицензии,  уплачивается  государственная пошлина в соответствии со ст.
333.33    Налогового    кодекса    Российской    Федерации   (Собрание
законодательства  Российской  Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N
52 (часть I), ст. 6450).
    
    
                                                        Приложение N 3

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦                        ¦
      Российской Федерации                ИФНС/лицензиату

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
        о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
       связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
       веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
      законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

     В соответствии со ст.  9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N   128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов    деятельности",
Постановлением  Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г.
N  249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании   деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства Российской Федерации от  30  июня  2004  г.  N  323  "Об
утверждении   Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития" и приказом Росздравнадзора  от
"__" ___________ 20__ N ___________:
     предоставить лицензию   N    _____________    на    осуществление
деятельности,   связанной   с   оборотом   наркотических   средств   и
психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I   в   соответствии   с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах", осуществляемой в части:
     ___ <*> хранение ___ <*> распределение
     ___ <*> производство ___ <*> перевозка ___ <*> приобретение
     ___ <*> использование     ___ <*> уничтожение
     ___ <*> переработка       ___ <*> реализации
сроком на 5 лет с __________ по _______________

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________________     _____________
                                      (подпись)              (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)
    
    
                                                        Приложение N 4

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения      --                              -¬
     и социального развития         ¦ Соискателю лицензии/лицензиату ¦
      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
                  об отказе в предоставлении лицензии
          на осуществление деятельности, связанной с оборотом
        наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
           в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
           наркотических средствах и психотропных веществах"

     В соответствии со ст.  9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N    128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008  г.
N   249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании  деятельности,
связанной с оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г.  N 323 "Об
утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в   сфере
здравоохранения  и социального развития" и Приказом Росздравнадзора от
"__" _________ 20__ N ___________:

     отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О
наркотических  средствах  и психотропных веществах",  осуществляемой в
части:
     ___ <*> хранение
     ___ <*> распределение          ___ <*> производство
     ___ <*> перевозка              ___ <*> приобретение
     ___ <*> использование          ___ <*> уничтожение
     ___ <*> переработка            ___ <*> реализация

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________.

Причины отказа:
     - нарушения ст.  __ Федерального закона от 8 августа  2001  г.  N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
     - нарушения  пунктов  __________   Положения   о   лицензировании
деятельности,   связанной   с   оборотом   наркотических   средств   и
психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I   в   соответствии   с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах",  утвержденного  Постановлением  Правительства   Российской
Федерации  от  7  апреля  2008  г.  N  249  (акт  проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и  условий  от
____________ N ____________).

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________________     _____________
                                      (подпись)              (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)
    
    
                                                        Приложение N 5

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦     ИФНС/лицензиату    ¦
      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
              о переоформлении документа, подтверждающего
       наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной
        с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
       внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом
          "О наркотических средствах и психотропных веществах"

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N    128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008  г.
N   249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании  деятельности,
связанной с оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г.  N 323 "Об
утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в   сфере
здравоохранения  и социального развития" и Приказом Росздравнадзора от
"__" ____________ 20__ N _____________:

     переоформить документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах",  N ____________  сроком  действия  с  ______  по  _______,
предоставленную ______________________________________________________
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
осуществляемой в части:
     ___ <*> хранение
     ___ <*> распределение          ___ <*> производство
     ___ <*> перевозка              ___ <*> приобретение
     ___ <*> уничтожение            ___ <*> реализация
     ___ <*> переработка
на N __________ сроком действия с ________ до окончания срока действия
лицензии.

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________
______________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________________     _____________
                                      (подпись)              (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)
    
    
                                                        Приложение N 6

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦     ИФНС/лицензиату    ¦
      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
          о продлении срока действия лицензии на осуществление
        деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
      и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии
            с Федеральным законом "О наркотических средствах
                       и психотропных веществах"

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N   128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов    деятельности",
Постановлением  Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г.
N  249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании   деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства Российской Федерации от  30  июня  2004  г.  N  323  "Об
утверждении   Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития" и Приказом Росздравнадзора  от
"__" ___________ 20__ N __________:

     продлить срок  действия  лицензии  на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических средствах и психотропных  веществах",  осуществляемой  в
части:
     ___ <*> хранение
     ___ <*> распределение          ___ <*> производство
     ___ <*> перевозка              ___ <*> приобретение
     ___ <*> переработка            ___ <*> реализация
     ___ <*> уничтожение            ___ <*> использование

     N ______  сроком  действия   с   ___________   по   ____________,
предоставленную ______________________________________________________
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
Продлив срок действия лицензии до ___________________________________.

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________
______________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________________     _____________
                                      (подпись)              (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)
    
    
                                                        Приложение N 7

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦       Лицензиату       ¦
      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
                 об отказе в переоформлении документа,
    подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности,
       связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
       веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
      законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N    128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008  г.
N   249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании  деятельности,
связанной с оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г.  N 323 "Об
утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в   сфере
здравоохранения  и социального развития" и Приказом Росздравнадзора от
"__" ___________ 20__ N __________:

     отказать в  переоформлении  документа,  подтверждающего   наличие
лицензии   на   осуществление   деятельности,   связанной  с  оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,  внесенных в Список I  в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  8 января 1998 г.  N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах",  N _________ сроком
действия с ________ по _______, предоставленной ______________________
_____________________________________________________________________.
                 (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________
______________________________________________________________________

Причины отказа:
     - нарушения  ст.  __  Федерального закона от 8 августа 2001 г.  N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
     - нарушения   пунктов   __________   Положения  о  лицензировании
деятельности,   связанной   с   оборотом   наркотических   средств   и
психотропных   веществ,   внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным  законом  "О  наркотических   средствах   и   психотропных
веществах",   утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 7 апреля 2008 г. N 249.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________________     _____________
                                      (подпись)              (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)
    
    
                                                        Приложение N 8

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
                                           В Федеральную службу по
                                       надзору в сфере здравоохранения
                                            и социального развития

                                         Полное наименование заявителя

Исх. N ________
от "__" ______ 20__ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
       деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
       психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии
                         с Федеральным законом
          "О наркотических средствах и психотропных веществах"

______________________________________________________________________
                   (полное наименование лицензиата)
______________________________________________________________________
                    (место нахождения лицензиата)
______________________________________________________________________

просит выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя __________________  _______________
                                       (подпись)           (ФИО)

М.П.
    
     --------------------------------
     <*>   Заявитель   прилагает   к   заявлению  платежный  документ,
подтверждающий  оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14
Федерального  закона  от  8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
    
    
                                                        Приложение N 9

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
                                            В Федеральную службу по
                                       надзору в сфере здравоохранения
                                             и социального развития

                                         Полное наименование заявителя

Исх. N ________
от "__" ______ 20__ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие
          лицензии на осуществление деятельности, связанной с
         оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
           внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
      законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

______________________________________________________________________
               (полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
                 (место нахождения юридического лица)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии
______________________________________________________________________
от _______________ N __________________

Руководитель организации заявителя __________________  _______________
                                       (подпись)            (ФИО)

М.П.
    
     --------------------------------
     <*>   За   предоставление  дубликата  документа,  подтверждающего
наличие  лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии
со  ст.  333.33  Налогового  кодекса  Российской  Федерации  (Собрание
законодательства  Российской  Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N
52 (часть I), ст. 6450).
    
    
                                                       Приложение N 10

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
                Форма выписки о конкретном лицензиате из
       реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной
        с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
           внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
      законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

-------------------------------------------------------------------------¬ 
¦ N п/п                                                                  ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Наименование лицензирующего органа                                     ¦
+-----------------------------------T------------------------------------+ 
¦ Юридический адрес                 ¦ Полное, сокращенное, фирменное     ¦
¦                                   ¦ наименования и организационно-     ¦
¦                                   ¦ правовая форма юридического лица   ¦
+-----------------------------------+------------------------------------+ 
¦                                   ¦ Местонахождение юридического лица  ¦
+-----------------------------------+------------------------------------+ 
¦ ОГРН                                                                   ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ ИНН                                                                    ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности             ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Лицензируемый вид деятельности                                         ¦
+-----------------------------------T------------------------------------+ 
¦ Номер лицензии                    ¦                                    ¦
+-----------------------------------+------------------------------------+ 
¦ Срок действия лицензии                                                 ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Дата принятия решения о предоставлении лицензии                        ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий                     ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Сведения о переоформлении лицензии                                     ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Основание и срок приостановления действия лицензии                     ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Основание и дата возобновления действия лицензии                       ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Основание и дата аннулирования лицензии                                ¦
+------------------------------------------------------------------------+ 
¦ Основание и дата прекращения действия лицензии                         ¦
+-----------------------------------T------------------------------------+ 
¦ Дата выдачи                       ¦ Сведения о выдаче документа,       ¦
¦                                   ¦ подтверждающего наличие лицензии   ¦
+-----------------------------------+                                    ¦ 
¦ Номер журнала                     ¦                                    ¦
+-----------------------------------+                                    ¦ 
¦ Номер записи                      ¦                                    ¦
+-----------------------------------+                                    ¦ 
¦ Фамилия                           ¦                                    ¦
+-----------------------------------+                                    ¦ 
¦ Номер доверенности                ¦                                    ¦
+-----------------------------------+------------------------------------+ 
¦ Дата                              ¦ Прекращение действия лицензии      ¦
+-----------------------------------+                                    ¦ 
¦ Номер документа                   ¦                                    ¦
L-----------------------------------+------------------------------------- 
    
    
                                                       Приложение N 11

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦                        ¦
      Российской Федерации                    ИФНС/лицензиату

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
               о досрочном прекращении действия лицензии
          на осуществление деятельности, связанной с оборотом
    наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
        I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
                  средствах и психотропных веществах"
                        по заявлению лицензиата

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N    128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008  г.
N   249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании  деятельности,
связанной с оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г.  N 323 "Об
утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в   сфере
здравоохранения  и социального развития" и Приказом Росздравнадзора от
"__" __________ 20__ N _______: на основании заявления _______________
______________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)
от _________  N  ________  досрочно  прекратить с "__" __________ 20__
действие лицензии на осуществление деятельности,  связанной с оборотом
наркотических  средств и психотропных веществ,  внесенных в Список I в
соответствии  с  Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах  и
психотропных  веществах"  N _____ сроком действия с ______ по _______,
предоставленную ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)
    
    
                                                       Приложение N 12

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦    ИФНС/лицензиату     ¦
      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
                    о прекращении действия лицензии
          на осуществление деятельности, связанной с оборотом
        наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
    в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
          средствах и психотропных веществах" по решению суда
                       об аннулировании лицензии

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N    128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008  г.
N   249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании  деятельности,
связанной с оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г.  N 323 "Об
утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в   сфере
здравоохранения  и социального развития" и Приказом Росздравнадзора от
"__" __________ 20__ N _______:

     на основании  вступившего  в  законную  силу  решения   суда   об
аннулировании  лицензии от _____________ N _________ прекратить с "__"
__________  20__  действие  лицензии  на  осуществление  деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О
наркотических  средствах и психотропных веществах" N __________ сроком
действия с _______ по ________, предоставленную ______________________
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)
    
    
                                                       Приложение N 13

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦                        ¦
      Российской Федерации                    ИФНС/лицензиату

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
                  о приостановлении действия лицензии
          на осуществление деятельности, связанной с оборотом
       наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
     Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
         средствах и психотропных веществах" по решению суда об
        административном приостановлении деятельности лицензиата

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N   128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов    деятельности",
Постановлением  Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г.
N  249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании   деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства Российской Федерации от  30  июня  2004  г.  N  323  "Об
утверждении   Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития",  вступившим в  законную  силу
решением   суда   об   административном  приостановлении  деятельности
лицензиата  от  "__"  ____________  20__  N  ___________  и   Приказом
Росздравнадзора от "__" __________ 20__ N _______:

     Приостановить с   "__"   __________  20__  действие  лицензии  на
деятельность,   связанную   с   оборотом   наркотических   средств   и
психотропных   веществ,   внесенных   в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным  законом  "О  наркотических   средствах   и   психотропных
веществах",  N  _________  сроком  действия  с  _______  по  ________,
предоставленную ______________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
на срок административного приостановления деятельности лицензиата ____
суток.

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)
    
    
                                                       Приложение N 14

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                         от 15.11.2010 
                                                         N 10478-Пр/10
    
              Герб

  Министерство здравоохранения          --                      -¬
     и социального развития             ¦                        ¦
      Российской Федерации                    ИФНС/лицензиату

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
          д. 4, стр. 1
   тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________

                              Уведомление
                   о возобновлении действия лицензии
          на осуществление деятельности, связанной с оборотом
        наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
           в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
           наркотических средствах и психотропных веществах"

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N   128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов    деятельности",
Постановлением  Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г.
N  249  "Об  утверждении  Положения  о  лицензировании   деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О
наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",  Постановлением
Правительства Российской Федерации от  30  июня  2004  г.  N  323  "Об
утверждении   Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития",  вступившим в  законную  силу
решением  суда  о  досрочном  прекращении исполнения административного
наказания  в  виде  административного   приостановления   деятельности
лицензиата  от  "__"  ________________  20__  N  ________  и  Приказом
Росздравнадзора от "__" ______ 20__N _______:

     возобновить с  "__"  ______________  20__  действие  лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  I  в  соответствии  с
Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах,  N  ______  сроком  действия   с   _______   по   ________,
предоставленную ______________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ______________________________________
юридический адрес: ___________________________________________________
ИНН __________________________________________________________________
ГРН __________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)