ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЕ ПРАВО
www.businesspravo.ru
    
            ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ
                        ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

                                ПРИКАЗ

                       МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РФ

                          30 декабря 1998 г.
                                N 194

                                (НЦПИ)


     Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от
6 июля 1998 г.  N 709 "О мерах по реализации Федерального  закона  "Об
актах гражданского состояния" приказываю:
     Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов  гражданского
состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 года.

Министр юстиции
Российской Федерации
                                                      П. КРАШЕНИННИКОВ
30 декабря 1998 г.
N 194


                                                            УТВЕРЖДЕНЫ
                                         Приказом Министерства юстиции
                                                  Российской Федерации
                                               от 30 декабря 1998 года
                                                                 N 194

                           ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ
                 ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

                                         Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------------
                      Наименование органа записи
                     актов гражданского состояния

                  ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N --------
                  от "--" --------------- ---- года
                     (первый, второй экземпляры)

--------------------------------------------------------------------------
|                         СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ                             |
|------------------------------------------------------------------------|
| 1. Фамилия                         | 2. Имя                            |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 3. Отчество                        | 4. Пол                            |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 5. Дата рождения    "--" ---------------- ------ года                  |
|------------------------------------------------------------------------|
| 6. Место рождения                                                      |
|------------------------------------------------------------------------|
| 7. Количество родившихся детей     | 8. Живорожденный или              |
|    (один, двойня или более детей)  |   мертворожденный                 |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 9. Документ,           | а) документ установленной формы о рождении    |
|    подтверждающий факт | N ----- от "--" ---------- ---- года          |
|    рождения ребенка    |-----------------------------------------------|
|                        |  (наименование медицинской организации или    |
|                        | Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших    |
|                        |                  документ)                    |
|                        | б) заявление ---------------------------------|
|                        |             (Ф.И.О. лица, присутствовавшего   |
|                        |                    во время родов)            |
|                        | от "--" ------------ ---- года    ------------|
|                        |                                   (подпись)   |
|------------------------------------------------------------------------|
| 10. Основание восстановления  решение суда ----------------------------|
| записи акта о рождении                       (наименование суда)       |
|                               от "--" --------------- ---- года        |
|------------------------------------------------------------------------|
|          СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          |       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ           |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 11. Фамилия                        |                                   |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 12. Имя                            |                                   |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 13. Отчество                       |                                   |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 14. Дата рождения                  |"--" ----------- ---- года         |
|     "--" --------------- ---- года |                                   |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 15. Место рождения                 |                                   |
-------------------------------------|------------------------------------

                                                                Стр. 2

--------------------------------------------------------------------------
|          СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          |       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ           |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 16. Гражданство                    |                                   |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 17. Национальность                 |                                   |
|     (графа заполняется по желанию  |                                   |
|     заявителя)                     |                                   |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 18. Место жительства               |                                   |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 19. Сведения об отце указаны на основании: | а) свидетельства о        |
|                                            | заключении брака          |
|                                            | запись акта N ----- от    |
|                                            | "--" ---------- ----      |
|                                            | года                      |
|                                            | -----------------------   |
|                                            |  (наименование органа     |
|                                            |         ЗАГСа)            |
|                                            | б) свидетельства об       |
|                                            | установлении отцовства    |
|                                            | запись акта N ----- от    |
|                                            | "--" --------- -----------|
|                                            | года                      |
|                                            | --------------------------|
|                                            |  (наименование органа     |
|                                            |         ЗАГСа)            |
|                                            | в) заявления матери от    |
|                                            | "--" ----------- ---------|
|                                            | года                      |
|                                            |     ----------------------|
|                                            |         (подпись)         |
|------------------------------------------------------------------------|
| 20. Фамилия, имя, отчество, место жительства                           |
|     заявителя либо наименование и юридический                          |
|     адрес организации, заявивших о рождении                            |
|     ребенка                                                            |
|                                                ------------------------|
|                                                    (подпись)           |
|------------------------------------------------------------------------|
| 21. Выдано свидетельство          серия --------- N --------           |
|------------------------------------------------------------------------|
| 22. Иные сведения и служебные отметки                                  |
|                                                                        |
|------------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов  | Специалист ------------------------------|
| гражданского состояния      |                  (подпись)               |
|                             | Руководитель органа                      |
|                             | записи актов гражданского                |
|                             | состояния -----------------------        |
|                             |                  (подпись)               |
|------------------------------------------------------------------------|
|                                                                        |
|                                      Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1     |
|                                                                        |
|------------------------------------------------------------------------|
| Наименование органа записи                                             |
| актов гражданского состояния                                           |
--------------------------------------------------------------------------

               ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N -------
                    от "--" ----------- ---- года
                     (первый, второй экземпляры)

--------------------------------------------------------------------------
|                    СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК                         |
|------------------------------------------------------------------------|
|                 ОН                  |             ОНА                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 1. Фамилия                          |                                  |
|    до заключения брака              |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 2. Фамилия                          |                                  |
|    после заключения брака           |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 3. Имя                              |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 4. Отчество                         |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 5. Дата рождения                    | "--" ----------- ---- года       |
|    "--" -------------- ---- года    | исполнилось -------- лет         |
|    Возраст   исполнилось ------ лет |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 6. Место рождения                   |                                  |
|                                     |                                  |
|                                     |                                  |
|                                     |                                  |
|                                     |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 7. Гражданство                      |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 8. Национальность                   |                                  |
|    (графа заполняется по желанию    |                                  |
|    лиц, заключивших брак)           |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 9. Документ, подтверждающий         |                                  |
|    прекращение предыдущего брака:   |                                  |
|    а) свидетельство о расторжении   |                                  |
|    брака                            |                                  |
|    запись акта N ----               | запись акта N ---                |
|    от "--" ------------- ---- года  | от "--" ----------- ---- года    |
|-------------------------------------|----------------------------------|
|   (наименование органа ЗАГСа)       |----------------------------------|
| б) свидетельство о смерти           |   (наименование органа ЗАГСа)    |
|    запись акта N ----               | запись акта N ---                |
|    от "--" ------------- ---- года  | от "--" ----------- ---- года    |
|-------------------------------------|----------------------------------|
|     (наименование органа ЗАГСа)     |   (наименование органа ЗАГСа)    |
--------------------------------------------------------------------------

                                                                Стр. 2

--------------------------------------------------------------------------
|                 ОН                  |             ОНА                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 10. Место жительства                |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 11. Документ,      ---------------- |----------------------------------|
|     удостоверяющий серия ---- N --- | серия ------ N ------------------|
|     личность       ---------------- |----------------------------------|
|                      (наименование  |    (наименование                 |
|                   органа, выдавшего |  органа, выдавшего               |
|                        документ)    |      документ)                   |
|                    "--" ------ ---- | "--" -------- ---- года          |
|                    года             |                                  |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 12. Подписи лиц, заключивших брак                                      |
|------------------------------------------------------------------------|
| 13. Выдано свидетельство |  серия ------------ N ------                |
|------------------------------------------------------------------------|
| 14. Иные сведения и служебные отметки                                  |
|                                                                        |
--------------------------------------------------------------------------

           Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих
        заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса
                  Российской Федерации, не имеется.

     -------------------  -------------------
     (подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа записи актов   Специалист ------------------------------
гражданского состояния                                       (подпись)

     Руководитель органа записи актов гражданского состояния ---------
----------------------------------------------------------------------
                              (подпись)
----------------------------------------------------------------------

                                         Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

----------------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния

              ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N -------
                  от "--" ---------------- ---- года
                     (первый, второй экземпляры)

------------------------------------------------------------------------
|                    СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК                     |
|----------------------------------------------------------------------|
|                 ОН                 |            ОНА                  |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 1. Фамилия                         |                                 |
|    до расторжения брака            |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 2. Фамилия                         |                                 |
|    после расторжения брака         |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 3. Имя                             |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 4. Отчество                        |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 5. Дата рождения                   | "--" ----------- ---- года      |
|    "--" -------------- ---- года   |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 6. Место рождения                  |                                 |
|                                    |                                 |
|                                    |                                 |
|                                    |                                 |
|                                    |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 7. Гражданство                     |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 8. Национальность                  |                                 |
|    (графа заполняется по желанию   |                                 |
|    заявителя)                      |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 9. Дата прекращения брака    "--" ------------ ---- года             |
------------------------------------------------------------------------

                                                                Стр. 2

     10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
     а) совместное  заявление  супругов,  не  имеющих общих детей,  не
достигших совершеннолетия
     от "--" --------------- ---- года N ------
     б) решение суда о расторжении брака -----------------------------
                                                   (наименование суда)
     от "--" --------------- ---- года
     в) заявление одного из супругов и решение суда ------------------
                                                   (наименование суда)
    от "--" --------------- ---- года
     о признании ------------------------- безвестно отсутствующим или
                      (Ф.И.О.)     недееспособным (нужное подчеркнуть)
    или приговор суда ------------------------------------------------
                         (наименование суда)
    от "--" --------------- ---- года об осуждении -------------------
                                                              (Ф.И.О.)

     к лишению свободы на ----- лет

-------------------------------------------------------------------------
| 11. Дата составления и      запись акта N --- от "--" ------- --------|
|     номер записи акта       года                                      |
|     о заключении брака      ------------------------------------------|
|                                  (наименование органа ЗАГСа)          |
|-----------------------------------------------------------------------|
| 12. Место жительства                |                                 |
|-------------------------------------|---------------------------------|
| 13. Документ,      -----------------|---------------------------------|
|     удостоверяющий серия --- N -----| серия ------ N -----------------|
|     личность       -----------------|---------------------------------|
|                     (наименование   |    (наименование                |
|                   органа, выдавшего |  органа, выдавшего              |
|                       документ)     |      документ)                  |
|                    "--" ------ ---- | "--" -------- ---- года         |
|                    года             |                                 |
|-----------------------------------------------------------------------|
| 14. Фамилия, имя, отчество,                                           |
|     место жительства заявителя                          --------------|
|                                                          (подпись)    |
|-----------------------------------------------------------------------|
| 15. Выдано свидетельство            | серия -------- N -----          |
|     серия -------- N -----          |                                 |
|---------------------------------------------------------------------- |
| 16. Иные сведения и служебные отметки                                 |
|                                                                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист ------------------------------|
| гражданского состояния     |                      (подпись)           |
|                            | Руководитель органа                      |
|                            | записи актов гражданского состояния      |
|                            |             -----------------------------|
|                            |                      (подпись)           |
-------------------------------------------------------------------------

                                         Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

----------------------------------------------------------------------
       Наименование органа записи актов гражданского состояния

            ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ---
                  от "--" --------------- ---- года
                     (первый, второй экземпляры)

------------------------------------------------------------------------
|                      СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ                        |
|----------------------------------------------------------------------|
|            ДО УСЫНОВЛЕНИЯ          |       ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ         |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 1. Фамилия                         |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 2. Имя                             |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 3. Отчество                        |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 4. Дата рождения                   | "--" ----------- ---- года      |
|    "--" ------------ ---- года     |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 5. Место рождения                  |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 6. Дата составления и запись акта N --- от "--" ---------- ----------|
|    номер записи акта -------- года                                   |
|    о рождении       -------------------------------------------------|
|                                 (наименование органа ЗАГСа)          |
| ---------------------------------------------------------------------|
|          СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          |       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ         |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 7. Фамилия                         |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 8. Имя                             |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 9. Отчество                        |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 10. Гражданство                    |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 11. Национальность                 |                                 |
|     (графа заполняется при наличии |                                 |
|     сведений о национальности в    |                                 |
|     записи акта о рождении или в   |                                 |
|     свидетельстве о рождении       |                                 |
|     ребенка)                       |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|

                                                                Стр. 2

------------------------------------------------------------------------
|               СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)                 |
|----------------------------------------------------------------------|
| 12. Фамилия                        |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 13. Имя                            |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 14. Отчество                       |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 15. Гражданство                    |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 16. Национальность                 |                                 |
|     (графа заполняется по желанию  |                                 |
|     усыновителей (усыновителя)     |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 17. Место жительства               |                                 |
|                                    |                                 |
|                                    |                                 |
|                                    |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 18. Дата составления и      запись акта N --- от "--" ------- -------|
|     номер записи акта ----  года                                     |
|     о заключении брака ----------------------------------------------|
|                                  (наименование органа ЗАГСа)         |
|----------------------------------------------------------------------|
| 19. Основание для государственной | решение суда об установлении     |
|     регистрации усыновления:      | усыновления ребенка              |
|                                   | ---------------------------------|
|                                   |       (наименование суда)        |
|                                   | от "--" --------------- ---------|
|                                   | года                             |
|----------------------------------------------------------------------|
| 20. Записываются    ли    усыновители   (усыновитель)   родителями   |
| (родителем) ребенка                                                  |
|----------------------------------------------------------------------|
| 21. Фамилия, имя, отчество,                                          |
|     место жительства заявителя                        ---------------|
|                                                         (подпись)    |
|----------------------------------------------------------------------|
| 22. Выдано свидетельство      серия ---------- N --------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
| 23. Иные сведения и служебные отметки                                |
|                                                                      |
|----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов   Специалист -----------------------------|
| гражданского состояния                          (подпись)            |
|                              Руководитель органа                     |
|                              записи актов гражданского состояния     |
|                                         -----------------------------|
|                                                 (подпись)            |
|----------------------------------------------------------------------|

                                         Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

----------------------------------------------------------------------
       Наименование органа записи актов гражданского состояния

             ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ---
                  от "--" --------------- ---- года
                     (первый, второй экземпляры)

------------------------------------------------------------------------
|                         СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ                           |
|----------------------------------------------------------------------|
| 1. Фамилия                         | 2. Имя                          |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 3. Отчество                        | 4. Пол                          |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 5. Дата рождения    "--" ---------------- ---- года                  |
|----------------------------------------------------------------------|
| 6. Место рождения                                                    |
|----------------------------------------------------------------------|
| 7. Дата составления и | запись акта N --- от "--" --------- ---------|
|    номер записи акта  | года                                         |
|    о рождении         | ---------------------------------------------|
|                       |         (наименование органа ЗАГСа)          |
|----------------------------------------------------------------------|
| 8. Фамилия, имя, отчество                                            |
|    после установления отцовства                                      |
|----------------------------------------------------------------------|
|          СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ         |       СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 9. Фамилия                         |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 10. Имя                            |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 11. Отчество                       |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 12. Дата рождения                  | "--" ----------- ---- года      |
|     "--" --------------- ---- года |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 13. Место рождения                 |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|

                                                                Стр. 2

------------------------------------------------------------------------
|          СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ         |       СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 14. Гражданство                    |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 15. Национальность                 |                                 |
|     (графа заполняется по желанию  |                                 |
|     заявителя)                     |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 16. Место жительства               |                                 |
|                                    |                                 |
|                                    |                                 |
|                                    |                                 |
|                                    |                                 |
|----------------------------------------------------------------------|
| 17. Основание   для   государственной   регистрации   установления   |
|     отцовства:                                                       |
|----------------------------------------------------------------------|
|     а) совместное заявление родителей,  не состоящих между собой в   |
|     браке, от "--" -------------- ---- года                          |
|     ----------------                    --------------               |
|     (подпись матери)                    (подпись отца)               |
|----------------------------------------------------------------------|
|     б) заявление отца ребенка от "--" ----------- ---- года          |
|----------------------------------------------------------------------|
|     в) решение  суда об установлении отцовства или об установлении   |
|     факта признания отцовства                                        |
|     (нужное подчеркнуть)                                             |
|----------------------------------------------------------------------|
|                      (наименование суда)                             |
|     от "--" ----------- ---- года                                    |
|----------------------------------------------------------------------|
| 18. Фамилия, имя, отчество,                                          |
|     место жительства заявителя                        ---------------|
|                                                        (подпись)     |
|----------------------------------------------------------------------|
| 19. Выдано свидетельство           | серия -------- N ---------------|
|     серия -------- N -----         |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 20. Иные сведения и служебные отметки                                |
|                                                                      |
|----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист -----------------------------|
| гражданского состояния     |                    (подпись)            |
|                            | Руководитель органа                     |
|                            | записи актов гражданского состояния     |
|                            |            -----------------------------|
|                            |                    (подпись)            |
|----------------------------|-----------------------------------------|

                                         Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

----------------------------------------------------------------------
       Наименование органа записи актов гражданского состояния

                 ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ----
                  от "--" ---------------- ---- года
                     (первый, второй экземпляры)

------------------------------------------------------------------------
|          ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ         |     ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ        |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 1. Фамилия                         |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 2. Имя                             |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 3. Отчество                        |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 4. Дата рождения "--" --------- ---- года                            |
| ---------------------------------------------------------------------|
| 5. Место рождения                  |                                 |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 6. Дата составления и | запись акта N --- от "--" --------- ---------|
|    номер записи акта  | года                                         |
|    о рождении         |----------------------------------------------|
|                       |         (наименование органа ЗАГСа)          |
|----------------------------------------------------------------------|
| 7. Гражданство                                                       |
|----------------------------------------------------------------------|
| 8. Национальность                                                    |
|    (графа заполняется по желанию                                     |
|    заявителя)                                                        |
|----------------------------------------------------------------------|

                                                                Стр. 2

------------------------------------------------------------------------
| 9. Место жительства                                                  |
|                                                                      |
|----------------------------------------------------------------------|
| 10. Подпись лица, переменившего имя                                  |
|----------------------------------------------------------------------|
| 11. Выдано свидетельство    | серия -------- N -----                 |
|----------------------------------------------------------------------|
| 12. Иные сведения и служебные отметки                                |
|                                                                      |
|----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист -----------------------------|
| гражданского состояния     |                    (подпись)            |
|                            | Руководитель органа                     |
|                            | записи актов гражданского состояния     |
|                            |            -----------------------------|
|                            |                    (подпись)            |
|----------------------------------------------------------------------|

                                         Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

----------------------------------------------------------------------
       Наименование органа записи актов гражданского состояния

                      ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ---
                    от "--" ------------ ---- года
                     (первый, второй экземпляры)

------------------------------------------------------------------------
| 1. Фамилия                                                           |
|----------------------------------------------------------------------|
| 2. Имя                             | 3. Отчество                     |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 4. Дата рождения    "--" ---------------- ---- года                  |
|----------------------------------------------------------------------|
| 5. Место рождения                                                    |
|----------------------------------------------------------------------|
| 6. Пол                             | 7. Гражданство                  |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 8. Национальность                                                    |
|    (графа заполняется, если сведения о национальности                |
|    указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)            |
|----------------------------------------------------------------------|
| 9. Дата смерти        "--" ------------- ---- года                   |
|----------------------------------------------------------------------|
| 10. Место смерти                                                     |
|                                                                      |
|----------------------------------------------------------------------|
| 11. Причина смерти                                                   |
|                                                                      |
|----------------------------------------------------------------------|

                                                                Стр. 2

------------------------------------------------------------------------
| 12. Документ, подтверждающий факт смерти:                            |
|     а) документ установленной формы о смерти N ----                  |
|     от "--" ------------ ---- года                                   |
|----------------------------------------------------------------------|
|            (наименование медицинской организации или Ф.И.О.          |
|              частнопрактикующего врача, выдавших документ)           |
|     б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении   |
|     лица умершим (нужное подчеркнуть)                                |
|----------------------------------------------------------------------|
|                           (наименование суда)                        |
|     от "--" ------------ ---- года                                   |
|     в) документ    о    факте    смерти    лица,     необоснованно   |
|     репрессированного                                                |
|----------------------------------------------------------------------|
|               (наименование органа, выдавшего документ)              |
|     от "--" ------------ ---- года                                   |
| ---------------------------------------------------------------------|
| 13. Фамилия, имя, отчество, место жительства                         |
|     заявителя либо наименование и юридический                        |
|     адрес организации, сделавших заявление о смерти                  |
|                                                       ---------------|
|                                                        (подпись)     |
|----------------------------------------------------------------------|
| 14. Выдано свидетельство  |  серия --------- N ----                  |
|----------------------------------------------------------------------|
| 15. Иные сведения и служебные отметки                                |
|                                                                      |
|----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист -----------------------------|
| гражданского состояния     |                    (подпись)            |
|                            | Руководитель органа                     |
|                            | записи актов гражданского состояния     |
|                            |            -----------------------------|
|                            |                    (подпись)            |
|----------------------------------------------------------------------|
    

Печать

Реклама
2003 - 2014 © НДП "Альянс Медиа"
Юрист1
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100  Allmedia Rating