О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО
РАКОВОГО РЕГИСТРА
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
19 апреля 1999 г.
N 135
(НЦПИ)
С целью совершенствования системы Государственного Ракового
Регистра, унификации и стандартизации данных о больных
злокачественными новообразованиями в соответствии с международными
стандартами, утвержденными ВОЗ для раковых регистров, и требованиями
современных информационных технологий приказываю:
1. Ввести в действие с 01.07.99 документы, регламентирующие
регистрацию больных злокачественными новообразованиями при
формировании Государственного ракового регистра:
1.1. "Инструкцию по регистрации и ведению учета больных
злокачественными новообразованиями в Российской Федерации" (Приложение
1);
1.2. Форму N 090/У: "Извещение о больном с впервые в жизни
установленным диагнозом злокачественного новообразования" (Приложение
2);
1.3. Инструкцию по заполнению "Извещений о больном с впервые в
жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования"
(Приложение 3);
1.4. Форму N 027-1/У: "Выписка из медицинской карты стационарного
больного злокачественным новообразованием" (Приложение 4);
1.5. Инструкцию по заполнению "Выписки из медицинской карты
стационарного больного злокачественным новообразованием" (Приложение
5);
1.6. Форму N 030-6/У: "Контрольная карта диспансерного наблюдения
больного злокачественным новообразованием" (Приложение 6);
1.7. Инструкцию по заполнению "Контрольной карты диспансерного
наблюдения больного злокачественным новообразованием" (Приложение 7);
1.8. Форму N 027-2/У: "Протокол на случай выявления у больного
запущенной формы злокачественного новообразования" (Приложение 8);
1.9. Инструкцию по заполнению "Протокола на случай выявления у
больного запущенной формы злокачественного новообразования"
(Приложение 9);
1.10. Форму N 030-ГРР: "Регистрационная карта больного
злокачественным новообразованием" (Приложение 10);
1.11. Инструкцию по заполнению "Регистрационной карты больного
злокачественным новообразованием" (Приложение 11);
1.12. Форму N 030-6/ТД: "Талон дополнений к контрольной карте
диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием"
(Приложение 12);
1.13. Инструкцию по заполнению "Талона дополнений к контрольной
карте диспансерного наблюдения больного злокачественным
новообразованием" (Приложение 13);
1.12. "Комплексный классификатор данных о больных
злокачественными новообразованиями при формировании Государственного
ракового регистра" (Приложение 14).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации обеспечить внедрение с 01.07.99 документов,
регламентирующих регистрацию и учет больных злокачественными
новообразованиями во всех подведомственных им учреждениях
здравоохранения.
3. Центру информационных технологий и эпидемиологических
исследований в области онкологии в составе Московского
научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена
Минздрава России обеспечить оказание консультативной и методической
помощи органам и учреждениям здравоохранения при внедрении документов,
регламентирующих регистрацию и учет больных злокачественными
новообразованиями.
4. Отделу медицинской статистики и информатики (Тишук Е.А.)
обеспечить контроль за внедрением учетной документации.
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
Первого заместителя Министра Лешкевича И.А.
Министр здравохранения
Российской Федерации
В.И. Стародубов
19 апреля 1999 г.
N 135
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года
N 135
ИНСТРУКЦИЯ
по регистрации и ведению учета больных злокачественными
новообразованиями в Российской Федерации
Введена в действие с 1 июля 1999 года
Инструкция по регистрации и ведению учета больных
злокачественными новообразованиями в Российской Федерации (далее
Инструкция) обязательна для медицинских учреждений всех ведомств, в
том числе для онкологических диспансеров, рентгено-радиологических,
радиологических, онкологических научно-исследовательских учреждений,
амбулаторно-поликлинических учреждений, больниц,
лечебно-диагностических центров, научно-практических центров,
госпиталей, имеющих онкологические отделения (в том числе
диспансерные) или онкологические кабинеты.
В части составления первичной сигнальной документации на случай
впервые выявленного злокачественного новообразования инструкция
обязательна для всех медицинских учреждений всех ведомств (в том числе
системы Министерства внутренних дел, Федеральной службы безопасности,
Министерства обороны, Министерства по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий,
Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем и
др.) и различных форм собственности в том числе: онкологических
диспансеров; рентгено-радиологических, радиологических, онкологических
научно-исследовательских учреждений; амбулаторно-поликлинических
учреждений; больниц; медико-санитарных частей, родильных домов;
лечебно-диагностических центров; научно-практических центров; клиник;
госпиталей; прозектур; патологоанатомических отделений (лабораторий);
объединенных, централизованных патоморфологических лабораторий и др.
Выполнение требований Инструкции по составлению и своевременной
рассылке в территориальные онкологические учреждения сигнальной
информации о выявленных случаях заболевания злокачественными
новообразованиями обязательны для учреждений специального профиля,
осуществляющих лечение больных с новообразованиями глаза и его
аппарата, головного и спинного мозга, кроветворной и лимфатической
ткани, мочеполовых органов, кожи, а также учреждений, осуществляющих
диагностику и лечение злокачественных новообразований у детей.
Инструкция вступает в силу с момента утверждения. "Инструкция по
ведению учета больных злокачественными новообразованиями",
утвержденная Министерством здравоохранения СССР 15 ноября 1983 г.
утратила силу.
Все больные злокачественными новообразованиями (в том числе с
новообразованиями в стадии in situ) регистрируются онкологическими
учреждениями (диспансерами, диспансерными отделениями, кабинетами) по
месту постоянного жительства. Регистрации подлежат все больные с
диагнозами, укладывающимися в рубрики C00-С97 и D00-D09 Международной
классификации болезней Х пересмотра (МКБ-X).
Поликлинические отделения больниц, городские и сельские
поликлиники, амбулатории и женские консультации регистрируют
выявленное у больного злокачественное новообразование в "Медицинской
карте амбулаторного больного" (форма N 025/У). В связи с тем, что
район деятельности онкологического диспансерного отделения (кабинета)
может быть шире района деятельности поликлиники, в составе которой он
развернут, медицинская документация амбулаторных больных, проживающих
вне района деятельности поликлиники, но прикрепленных для обслуживания
к данному онкологическому диспансерному отделению (кабинету), хранятся
не в регистратуре поликлиники, а в самом отделении (кабинете) в
специальной картотеке.
После выписки онкологического больного из стационара эпикриз
заболевания на основании "Выписки из медицинской карты стационарного
больного злокачественным новообразованием" (форма N 027-1/У) вносится
в "Медицинскую карту амбулаторного больного" (форма N 025/У).
Каждый больной, которому диагноз данного злокачественного
новообразования был установлен впервые в жизни, подлежит обязательной
регистрации в "Извещении о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У). Извещения
заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств, любой
подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай
злокачественного новообразования. В случае выявления злокачественного
новообразования средним медицинским персоналом, ведущим
самостоятельный прием, больной должен быть немедленно направлен на
консультацию к врачу, который в день подтверждения диагноза заполняет
извещение по форме N 090/У. Заполненное Извещение о больном с впервые
в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в
трехдневный срок должно быть направлено в онкологическое учреждение
(диспансер, отделение) территориального (областного, республиканского,
краевого) уровня по месту постоянного жительства больного.
"Выписка из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием", ф. N 027-1/У заполняется лечащим
врачом по окончании лечения каждого больного злокачественным
новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с
впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным
диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с
преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом,
установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с
заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование,
больных с предопухолевыми заболеваниями, больных доброкачественными
новообразованиями. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой
госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней
и дальнейших планов лечения. Форма N 027-1/У должна быть заполнена в
день выписки больного из стационара. Выписка должна быть выслана в
онкологическое учреждение территориального (областного,
республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства
больного в трехдневный срок с момента заполнения.
Больные злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному
диспансерному наблюдению в соответствующем территориальном
онкологическом учреждении. Больные со злокачественными
новообразованиями кожи (С 44), гистологически определяемыми как
базально-клеточный рак (код в системе Международной классификации
онкологических болезней МКБ-0 М-8090/3), базально-клеточный
мультицентрический рак (М-8091/3), базально-клеточный пигментный рак
(М-8090/3), базально-клеточный склеродермоподобный рак (М-8092/3),
базально-клеточный фиброэпителиальный рак (М-8093/3),
базально-клеточная эпителиома (М-8090/3), базально-клеточная опухоль
(8090/1), подлежат снятию с учета через 5 лет после окончания
специального лечения в том случае, если оно привело к полному
излечению (III клиническая группа), и в течение 5 лет диспансерного
наблюдения у больного не было рецидивов заболевания и метастазов.
Больные новообразованиями кожи, определяемыми гистологически как
базально-плоскоклеточный рак (М-8094/3) снятию с учета не подлежат.
Если течение заболевания не требует другого подхода, диспансерные
осмотры больного злокачественным новообразованием после проведенного
лечения в течение первого года осуществляются один раз в 3 месяца, в
течение второго года - один раз в 6 месяцев, в дальнейшем - пожизненно
- один раз в год. Территориальное онкологическое учреждение,
наблюдающее больного, непосредственно или путем внесения запроса в
онкологический кабинет, обслуживающий соответствующую административную
единицу территории, должен уведомлять больного о необходимости явиться
на очередной диспансерный осмотр, а также получать информацию о
состоянии пациента. Больные, о которых диспансер не имел сведений в
течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации N 420 от 23.12.96 для обеспечения автоматизированного
мониторинга злокачественных новообразований на базе популяционных
раковых регистров в составе республиканских, краевых, областных
онкологических диспансеров, в ряде случаев (в больших городах) на базе
популяционных раковых регистров как специальных организационных
структур должна быть сформирована вертикально-ориентированная система
Государственного ракового регистра. Создание системы мониторинга
злокачественных новообразований имеет целью повышение эффективности
работы онкологической службы в целом, ее учреждений и подразделений
путем адекватной оценки состояния онкологической помощи в
количественных критериях, обеспечения возможности оперативного
получения информации для принятия решений и контроля за выполнением
последних на территориальном, региональном, федеральном уровнях,
оптимизации лечебного процесса и диспансерного наблюдения
онкологических больных, формирования информационной базы для
проведения эпидемиологических исследований злокачественных
новообразований и разработок по изучению отдаленных результатов
лечения.
Данная Инструкция регламентирует порядок регистрации новых
случаев заболевания злокачественными новообразованиями и ведение учета
больных злокачественными новообразованиями в территориальных
онкологических учреждениях в условиях поэтапного перехода на работу в
режиме автоматизированного популяционного ракового регистра. В
информационной базе территориального ракового регистра накапливаются в
хронологической последовательности сведения о каждом
зарегистрированном больном злокачественным новообразованием, что
позволяет получить как персонифицированную информацию, так и
обобщенные характеристики контингентов. В территориальных
онкологических учреждениях, не перешедших на автоматизированную
обработку информации, данные о больных злокачественными
новообразованиями накапливаются на бумажных носителях. При этом
структура и объем данных полностью соответствуют требованиям,
предъявляемым к качеству информации при формировании базы данных
автоматизированного территориального популяционного ракового регистра.
Данные об этапах лечения больного злокачественным
новообразованием, динамике его состояния отражаются в учетной
медицинской документации на онкологического больного. Основными
оперативными медицинскими документами, заполняемыми на больных
злокачественными новообразованиями и служащими основными источниками
информации, поступающей в раковый регистр, являются следующие
документы:
1. "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма N 025/У),
2. "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования" (ф. N 090/У),
3. "Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения
больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/ТД),
4. "Медицинская карта стационарного больного" (ф. N 003/У),
5. Выписка из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием" (ф. N 027-1/У).
На основании данных из вышеперечисленных первичных медицинских
документов, а также другой документации в онкологическом учреждении,
осуществляющем учет и диспансеризацию больных злокачественными
новообразованиями (онкологический диспансер, диспансерное
онкологическое отделение, онкологический кабинет) заполняется и
хранится "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного
злокачественным новообразованием" ф. N 030-6/У. Контрольная карта
ориентирована на формирование информационного массива территориального
популяционного ракового регистра на бумажных носителях и оптимизацию
контроля за обследованием и лечением онкологических больных.
Если территориальное онкологическое учреждение перешло на систему
мониторинга контингента больных злокачественными новообразованиями на
базе автоматизированного популяционного ракового регистра, на каждого
больного злокачественным новообразованием заполняется по выбору
учреждения один из документов: "Контрольная карта диспансерного
наблюдения больного злокачественным новообразованием" ф. N 030-6/У или
"Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" ф. N
030-6/ГРР. "Регистрационная карта больного злокачественным
новообразованием" является расширенным аналогом "Контрольной карты
диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием",
включает больший объем информации, предусматривает кодирование всех
вносимых данных и является промежуточным источником информации при
формировании и актуализации компьютерной базы данных популяционного
ракового регистра.
В "Регистрационную карту больного злокачественным
новообразованием" территориальным онкологическим учреждением могут
быть введены дополнительные содержательные пункты в зависимости от
местных потребностей и возможностей. Однако, ни один пункт из
имеющегося набора пунктов "Регистрационной карты больного
злокачественным новообразованием" не может быть изъят.
В качестве промежуточного носителя информации для внесения
дополнительных данных об онкологическом больном в "Контрольную карту
диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием"
(ф. N 030-6/У) или "Регистрационную карту больного злокачественным
новообразованием" (форма N 030-6/ГРР) используется "Талон дополнений к
контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным
новообразованием" (ф. N 030-6/ТД) Талон заполняется врачом
медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение
больного при прохождении последним очередного осмотра или получении
информации о его состоянии из других источников.
При заполнении учетной документации на больного злокачественным
новообразованием в онкологических учреждениях следует использовать
"Комплексный классификатор данных о больных злокачественными
новообразованиями в системе Государственного ракового регистра
Российской Федерации". Комплексный классификатор включает 11
кодификаторов. Перечень кодификаторов и Комплексный классификатор
представлены в приложении N 14 к приказу МЗ РФ N 135 от 19.04.1999 г.
Комплексный классификатор предназначен для стандартизованного
представления данных о больных злокачественными новообразованиями,
обеспечивает возможности адекватной формализации данных,
внутриотраслевого, межотраслевого, международного обмена специальной
медицинской информацией.
На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования в IV стадии, а при визуально
доступной локализации опухоли и на больного с III стадией развития
опухолевого процесса составляется "Протокол на случай выявления у
больного запущенной формы злокачественного новообразования" (ф. N
027-2/У). Протокол составляется также в случаях, когда диагноз
злокачественного новообразования, явившегося основной причиной смерти,
был установлен посмертно и в случаях посмертного выявления
злокачественного новообразования в запушенной форме вне зависимости от
того, явилось ли оно основной причиной смерти.
Правила заполнения и кодирования, сроки заполнения и высылки,
правила документооборота, сроки архивного хранения медицинской
документации на онкологического больного ("Извещение о больном с
впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного
новообразования", форма N 090/У; "Выписка из медицинской карты
стационарного больного злокачественным новообразованием", ф. N
027-1/У; "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного
злокачественным новообразованием", ф. N 030-6/У; "Регистрационная
карта больного злокачественным новообразованием", ф. N 030-6/ГРР;
Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного
злокачественным новообразованием, (ф. N 030-6/ТД); "Протокол на случай
выявления у больного запущенной формы злокачественного
новообразования", ф. N 027-2/У) регламентируются соответствующими
инструкциями по заполнению указанных документов. Перечень форм
первичной медицинской документации, используемой при регистрации и
диспансерном наблюдении больных злокачественными новообразованиями и
инструкций представлен в приложениях N 2-13 к приказу МЗ РФ N 135 от
19.04.1999 г.
При выявлении у больного первично-множественных злокачественных
новообразований каждое из них регистрируется как отдельный случай,
независимо от того, возникли новообразования синхронно или метахронно.
В годовой отчет территориального онкологического учреждения по форме N
7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями"
первично-множественные злокачественные новообразования включаются
независимо друг от друга, как разные случаи заболевания.
В годовой отчет территориального онкологического учреждения по
форме N 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями"
больной с первично-множественными новообразованиями включается один
раз - по ведущей нозологической форме злокачественного
новообразования. Ведущей локализацией у данного больного считается
злокачественное новообразование с более тяжелым течением (менее
благоприятным прогнозом), развитие которого в большей степени
определяет состояние пациента. Выбор наиболее тяжелой формы
новообразования осуществляет врач, заполняющий документацию в
организационно-методическом кабинете (отделении) диспансера или врач
территориального ракового регистра, кодирующий информацию для
формирования базы данных регистра.
Массивы "Контрольных карт диспансерного наблюдения больных
злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/У) или компьютерные базы
данных популяционных территориальных раковых регистров, сформированные
на основе "Регистрационных карт больных злокачественными
новообразованиями", (ф. N 030-6/ГРР) являются основным источником
информации при составлении годовых статистических отчетов
территориальных онкологических учреждений по ф. N 7 "Отчет о
заболеваниях злокачественными новообразованиями" и ф. N 35 "Отчет о
больных злокачественными новообразованиями".
В случае смерти больного злокачественным новообразованием он
снимается с учета. Данные о смерти больного злокачественным
новообразованием (дата смерти, причина смерти) вносятся в
соответствующие пункты учетной документации (форма N 030-6/ГРР
"Регистрационная карта онкологического больного", форма N 030-6/У
"Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным
новообразованием"). В качестве причины смерти вносится основная
причина, указанная в свидетельстве о смерти. Причиной смерти больного
злокачественным новообразованием может явиться неонкологическое
заболевание.
С целью уточнения числа умерших от злокачественных
новообразований в массиве населения административной территории, для
регистрации больных злокачественными новообразованиями, диагноз
которым был установлен посмертно, для уточнения причин смерти больных,
состоящих на диспансерном учете в онкологическом учреждении, в целях
повышения полноты учета больных злокачественными новообразованиями
территориальные онкологические учреждения обязаны систематически
сверять имеющиеся у них данные регистрации случаев заболевания
злокачественными новообразованиями и смерти от них с дубликатами актов
о смерти, врачебными свидетельствами и фельдшерскими справками о
смерти от злокачественных новообразований в территориальных отделениях
Госкомстата (статуправлениях).
Сверка должна проводиться ежемесячно в сроки с 10 по 25 число
каждого месяца сотрудниками организационно-методического кабинета
(отдела) территориального онкологического учреждения или сотрудниками
территориального популяционного ракового регистра. Сверка проводится
по двум направлениям: поиск лиц, умерших от злокачественных
новообразований и новообразований не установленного характера вне
зависимости от того, состояли ли они при жизни на учете в
онкологическом учреждении, выявление случаев и регистрация причин
смерти лиц, состоявших на учете в онкологическом учреждении. Если
умерший от злокачественного новообразования не состоял на учете в
онкологическом диспансере, данные об основном заболевании уточняются
территориальным онкологическим учреждением (территориальным
популяционным раковым регистром) в лечебных учреждениях по месту
жительства или лечения больного путем запроса. Аналогичный запрос
направляется и в случае неполноты данных, касающихся характера
новообразования, во врачебном свидетельстве о смерти или фельдшерской
справке.
Документация на умерших больных подлежит передаче в архив по
окончании отчетного года и последующему архивному хранению в
соответствии с инструкциями к учетной документации. Данные об умерших
больных в компьютерной базе данных территориального популяционного
ракового регистра ни в коем случае не уничтожаются. Они могут
храниться в общем массиве информации о контингенте больных
злокачественными новообразованиями данной административной территории,
если аппаратные ресурсы позволяют наращивать значительные объемы
данных; могут формировать специализированную базу данных умерших;
могут храниться в сжатом (архивированном) виде с возможностью
декомпрессии и последующего использования. Компьютерные базы данных
популяционных раковых регистров не имеют ограниченного срока хранения
и подлежат постоянной актуализации с обязательным сохранением данных
обо всех больных злокачественными новообразованиями, снятых с учета.
Руководители территориальных онкологических учреждений,
диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов,
организационно-методических кабинетов (отделений), руководители
территориальных популяционных раковых регистров обязаны обеспечить
контроль качества, полноты и своевременности заполнения учетной и
отчетной документации в руководимых ими учреждениях и подразделениях.
Ответственность за адекватность, качество, сохранность и
конфиденциальность данных в популяционном раковом регистре несут
главный врач территориального онкологического учреждения и
руководитель регистра.
При заполнении всех форм медицинской документации на больных
злокачественными новообразованиями следует руководствоваться единым
подходом к трактовке специальных терминов, неверная интерпретация
которых может привести к существенному искажению вносимой информации.
Датой установления диагноза злокачественного новообразования
следует считать одно из событий, перечисленных ниже. Варианты
приведены в порядке приоритетности. Если известна первая в списке
дата, то следует выбрать именно ее и далее таким же образом.
1. Дата первого морфологического подтверждения диагноза
злокачественного новообразования. В том числе:
а) дата взятия образца ткани для морфологического исследования;
б) дата направления образца ткани на морфологическое
исследование;
в) дата выдачи заключения морфологов.
2. Дата госпитализации пациента в медицинское учреждение по
поводу данного заболевания.
3. В случае наблюдения и лечения больного только в медицинском
учреждении амбулаторного типа дата первой консультации по поводу
данного заболевания.
4. Дата установления диагноза иная, чем упомянутые в пунктах 1, 2
и 3.
5. Дата смерти, если известно только, что причиной смерти
больного явилось злокачественное новообразование.
6. Дата смерти, если злокачественное новообразование выявлено при
аутопсии.
В любом случае дата установления диагноза злокачественного
новообразования не может быть более поздней, чем дата начала лечения
или дата, когда было принято решение не проводить лечение или дата
смерти.
Выбор даты установления диагноза не зависит от метода
подтверждения диагноза злокачественного новообразования.
К визуально доступным локализациям следует относить опухоли губы
(СОО), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка
(С02), десны (СОЗ), дна полости рта (С04), других и неуточненных
частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и
неуточненных больших слюнных желез (CO8), небной миндалины (С09),
прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи
(С44), кожи мошонки (С63.2), вульвы (С51), полового члена (С60),
молочной железы (С50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной
железы (С73), яичка (С62).
Первичной злокачественной опухолью является та, которая возникает
первично в данном органе или ткани, не являясь результатом
распространения (прорастания), рецидива или метастаза. В случае
обнаружения у больного злокачественных новообразований, имеющих разную
гистологическую структуру, расположенных в одном или разных органах,
каждое из них регистрируется как отдельный случай заболевания. При
отсутствии различий в гистологическом строении новообразований в
органе, паре органов, ткани (как определено трехзначной рубрикой МКБ)
следует считать что возникла только одна опухоль.
Группы злокачественных новообразований, считающихся
гистологически "различными" для целей определения множественных
опухолей:
I. Раки
- Плоскоклеточные М-805-813
- Аденокарциномы М-814, М-816, М-818-823, М-825-855, М-857, М-894
- Другие виды раков М-803, М-804, М-815, М-817, М-824, М-856,
М-858-867
- Неуточненные (раки, БДУ) М-801, М-802
II. Лимфомы М-956-974
III. Саркомы и другие опухоли мягких тканей М-868-871, М-880-892,
М-899, М-904, М-905, М-912-934, М-937, М-949, М-950, М-954-958
IV. Другие уточненные (топографически определенные) типы
злокачественных новообразований М-872-879, ММ-893, М-895-898,
М-900-903, М-906-911, М-935, М-936, М-938-948, М952, М-953
V. Неуточненные типы злокачественных новообразований М-800
При решении вопроса о том, имеются ли две (или более) первичные
опухоли, рекомендуется следующие рубрики МКБ-Х считать одним
трехзначным обозначением топографии:
С01 и С02: Основания языка, другие и неуточненные части языка
С05 и С06: Небо, другие и неуточненные части рта
С07 и С08: Околоушная слюнная железа, другие и неуточненные
большие слюнные железы
С09 и С10: Миндалины, ротоглотка
С12 и С13: Грушевидный синус, нижний отдел гортаноглотки
С19 и С20: Ректосигмоидное соединение, прямая кишка
С23 и С24: Желчный пузырь, другие и неуточненные части желчных
путей
С30 и С31: Полость носа и среднего уха, придаточные пазухи
С33 и С34: Трахея, бронхи и легкие
С40 и С41: Кости, суставы и суставные хрящи конечностей, кости,
суставы и суставные хрящи других неуточненных локализаций
С60 и С63: Половой член, другие и неуточненные мужские половые
органы
С64 и С65: Почки и почечные лоханки
С66 и С68: Мочеточник, другие и неуточненные мочевые органы
С74 и С75: Другие эндокринные железы и связанные с ними структуры
С82-С85, С91, С95: различные формы неходжкинских лимфом,
лимфоцитарные и неуточненные лейкозы.
Некоторые типы опухолей возникают в виде множественных очагов в
пределах одного органа (к примеру, аденокарцинома во множественных
аденоматозных полипах поперечно-ободочной и сигмовидной кишки). Такие
опухоли следует кодировать как одиночную локализацию, расценивая их
как многоочаговые образования. Злокачественные новообразования кожи,
часто возникающие неоднократно на протяжении жизни больного,
расцениваются в большинстве случаев как одно заболевание, если только
они не были принципиально отличны по гистологической структуре
(например, меланома и плоскоклеточный рак).
Признание существования двух или более первичных злокачественных
новообразований не зависит от времени их выявления. Новообразования
считаются возникшими синхронно в случае, если диагноз второго
злокачественного новообразования был установлен менее, чем через 6
месяцев после выявления первой опухоли. Опухоли, диагностированные с
временным интервалом более 6 месяцев рассматриваются как метахронные.
Стадия заболевания (обозначается римскими цифрами) определяется в
зависимости от степени распространенности опухолевого процесса к
моменту окончания обследования (а если больной оперирован - к моменту,
предшествующему операции) в соответствии с критериями,
предусмотренными отечественной четырехстадийной классификацией. При
проведении оперативного вмешательства данные о стадии опухолевого
процесса могут быть уточнены. Коррекция допустима лишь в том случае,
если с момента установления диагноза до проведения операции прошло не
более двух месяцев. При последующем наблюдении больного стадия
заболевания остается неизменной, вне зависимости от направления
развития заболевания. В тех случаях, когда определить стадию
заболевания (например, у части больных раком внутренних органов, не
подвергаемых хирургическому лечению) чрезвычайно сложно, следует
использовать метку "стадия не установлена". Число таких больных должно
быть минимальным. Значительная доля больных с неустановленной стадией
свидетельствует о низкой диагностической активности медицинских
учреждений общего профиля и специализированных онкологических
учреждений территории. При системных заболеваниях недопустимо
использовать классификацию распространенности новообразований,
разработанную для солидных опухолей (например, диагноз "лимфобластный
лейкоз, III стадия" является грубой ошибкой).
Следует четко разграничивать различные типы специального
противоопухолевого лечения. Радикальное лечение имеет целью полное
избавление больного от новообразования. После завершения адекватного
лечения по радикальной программе признаки заболевания не определяются.
Программы радикального лечения для новообразований разных локализаций,
распространенности, гистологических типов широко варьируют. Программа,
принятая для определенного клинического случая как радикальная,
применительно к другому наблюдению может быть квалифицирована в
качестве паллиативного лечения. Паллиативное лечение имеет целью
влияние на развитие опухолевого процесса, вследствие чего может быть
достигнута ремиссия заболевания. Полное излечение от злокачественного
новообразования вследствие проведения паллиативного лечения
невозможно. Симптоматическое лечение устраняет те или иные симптомы
основного заболевания, не имея целью воздействие на развитие
новообразования. При этом все типы специального лечения могут включать
использование хирургического метода лечения, лучевой терапии,
химиотерапии, иммуногормонотерапии.
Весь контингент больных злокачественными новообразованиями,
состоящих под наблюдением в онкологических учреждениях, распределяют
на клинические группы в зависимости от необходимости и возможности
применения различных типов специального лечения. Принадлежность
больного к той или иной клинической группе при взятии на учет
определяется на основании результатов обследования. В дальнейшем
клиническая группа может быть изменена в зависимости от результатов
лечения и динамики развития опухолевого процесса.
Ко II клинической группе следует относить больных
злокачественными новообразованиями, которые в результате применения
современных схем лечения могут быть полностью избавлены от
злокачественного новообразования, а также больных, у которых может
быть достигнута длительная ремиссия. Больные II клинической группы
подлежат специальному лечению.
В составе II клинической группы выделяют подгруппу IIа - больных,
подлежащих радикальному лечению. Во IIа клиническую группу следует
относить больных с ограниченным развитием опухолевого процесса (в
основном, I, II стадии заболевания).
Клиническая группа III включает практически здоровых лиц,
состоящих под наблюдением в онкологическом учреждении после
проведенного по радикальной программе лечения злокачественного
новообразования. Пациенты этой группы в случае развития рецидивов
заболевания или метастазирования новообразования переводятся в группу
II и подлежат специальному лечению или в группу IV, если проведение
специального лечения не показано в связи с распространенностью
процесса
В клиническую группу IV включаются больные с распространенными
формами злокачественного новообразования, радикальное лечение которых
уже не представляется возможным. Больные IV группы подлежат, в
основном, симптоматическому лечению.
При формировании годовых отчетных статистических форм
территориального онкологического учреждения к числу не подлежавших
специальному лечению следует относить больных, которые при взятии на
учет в онкологическом учреждении были включены в IV клиническую группу
или были переведены в эту клиническую группу в предыдущие годы, а
также больных III клинической группы, если план лечебных мероприятий
не включал в текущем году проведения противорецидивного лечения (в том
числе амбулаторного). Не подлежавшими специальному лечению следует
считать также тех больных злокачественными новообразованиями, которые
после проведенного ранее лечения продолжали оставаться во II
клинической группе и в отчетном году в специальном лечении не
нуждались (например, больные злокачественными новообразованиями
кроветворной ткани в фазе длительной ремиссии).
К клинической группе Iа относят больных с неясной клинической
картиной при наличии подозрения на заболевание злокачественным
новообразованием. Больных группы Iа после установления окончательного
диагноза снимают с учета или переводят в другую клиническую группу.
Углубленное обследование больных Iа клинической группы с целью
установления окончательного диагноза должно быть начато не позднее,
чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный учет с
заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование.
К группе Iб относят больных с предопухолевыми заболеваниями.
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики
Е.А. Тишук
Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО
Минздравом
Российской Федерации
19 апреля 1999 года
N 135
Наименование учреждения ф.
N 090/У
(штамп)
Извещение о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом злокачественного новообразования
01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение -------
----------------------------------------------------------------------
02. Извещение направлено в -------------------------------------------
03. Фамилия ---------- Имя -------- Отчество ---------------- больного
04. Дата рождения: число --------- месяц ---------- год --------------
-- -- --
| | | | | |
05. Пол: -- мужской; -- женский; -- неизвестен;
06. Этническая группа ------------------------------------------------
07. Домашний адрес: область, край, республика ----- район -----------;
населенный пункт -------- улица ---------- дом N ----- кв. N ---------
почтовый индекс --------------- телефон ------------------------------
-- -- --
| | | | | |
08. Житель: -- города; -- села; -- неизвестно
09. Профессиональная группа: -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Указать профессию, преобладающую в течение жизни
10. Дата первого обращения в медицинское учреждение (любое) по поводу
данного заболевания:
число ------------ месяц -------------- год --------------------------
11. Дата установления диагноза: число ----- месяц --- год ------------
12. Порядковый номер данной злокачественной опухоли у данного больного
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
13. Локализация опухоли ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
14. Морфологический тип опухоли --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
15. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т(0-4,х) -------------
N(0-3,х) -------------------- М(0,1х)---------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| -- | -- | -- | -- | -- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| -- Iа | -- IIа | -- IIIа | -- IVа | -- in situ |
|-------------|---------------|----------------|-----------|-----------------|
| -- | -- | -- | -- | -- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| -- Iб | -- IIб | -- IIIб | -- IVб | -- неприменимо |
|-------------|---------------|----------------|-----------|-----------------|
| -- | -- | -- | -- | -- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| -- Iс | -- IIс | -- IIIс | -- IVс | -- неизвестно |
|-------------|---------------|----------------|-----------|-----------------|
| -- | -- | -- | -- | |
| | | | | | | | | | | | | |
| -- I | -- II стадия | -- III стадия | -- IV | |
| стадия | | | стадия| |
------------------------------------------------------------------------------
17. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
----------------------------------------------------------------------
| -- отдаленные лимфатич. | -- | -- |
| | | узлы | | | | | | |
| -- | -- кожа | -- другие органы |
|--------------------------|--------------------|--------------------|
| -- | -- | -- |
| | | | | | | | | |
| -- кости | -- почки | -- множественные |
|--------------------------|--------------------|--------------------|
| -- | -- | -- |
| | | | | | | | | |
| -- печень | -- яичники | -- неизвестна |
|--------------------------|--------------------|--------------------|
| -- | -- | |
| | | | | | | |
| -- легкие и/или плевра | -- брюшина | |
|--------------------------|--------------------|--------------------|
| -- | -- | |
| | | | | | | |
| -- головной мозг | -- костный мозг | |
----------------------------------------------------------------------
18. Метод подтверждения диагноза:
----------------------------------------------------------------------
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- морфологический | -- лабораторно-инструментальный |
|---------------------------------|----------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- цитологический | -- только клинический |
|---------------------------------|----------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- эксплоративная операция | -- неизвестен |
----------------------------------------------------------------------
19. Обстоятельства выявления опухоли
----------------------------------------------------------------------
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- обратился сам | -- посмертно при аутопсии |
|-----------------------------------|--------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- активно, при профосмотре | -- посмертно без аутопсии |
|-----------------------------------|--------------------------------|
| --- | -- |
| | | | | | |
| -- активно, в смотровом кабинете | -- неизвестно |
|-----------------------------------|--------------------------------|
| -- | |
| | | | |
| -- при других обстоятельствах | |
----------------------------------------------------------------------
20. В какое медицинское учреждение направлен больной -----------------
21. Дата заполнения извещения: число ---- месяц -------- год ---------
Фамилия, инициалы, телефон врача, заполнившего извещение -------------
----------------------------------------------------------------------
Подпись врача --------------------------------------------------------
Приложение 3
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года
N 135
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению "Извещения о больном с впервые в жизни
установленным диагнозом злокачественного новообразования"
(Министерство здравоохранения
Российской Федерации, ф. N 090/У)
Настоящая инструкция обязательна для медицинских учреждений всех
ведомств и различных форм собственности, в том числе для:
амбулаторно-поликлинических учреждений, больниц,
лечебно-диагностических центров, научно-практических центров,
госпиталей, клиник, медико-санитарных частей, родильных домов,
научно-исследовательских учреждений, диспансеров, прозектур,
патологоморфологических отделений (лабораторий) и т.д.
Настоящая инструкция вступает в силу с момента утверждения.
Инструкция по заполнению приспособленных для обработки на ЭВМ
"Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака
или другого злокачественного новообразования", утвержденная Минздравом
СССР 15 ноября 1983 г., утратила силу.
"Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования" составляется врачами
лечебно-профилактических учреждений общей и специальной сети, в
которых больному впервые был установлен диагноз злокачественного
новообразования, вне зависимости от ведомственной подчиненности
указанных медицинских учреждений. Извещение заполняется на всех
больных, диагноз данного злокачественного новообразования которым был
установлен впервые, в том числе:
- на больных, самостоятельно обратившихся в
лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью;
- на больных, выявленных при диспансеризации, на профилактических
осмотрах, при реализации скрининговых программ;
- на больных, выявленных при медицинском освидетельствовании;
- на больных, выявленных при обследовании и лечении в стационаре
медицинского учреждения, в частности, при диагностике злокачественного
новообразования во время оперативного вмешательства;
- на больных, диагноз злокачественного новообразования которым
был установлен на вскрытии;
- на больных, диагноз злокачественного новообразования которым
был установлен после смерти. Извещение в этом случае должно быть
заполнено в прозектуре, патологоанатомическом отделении (лаборатории)
медицинского учреждения. Информация о случае установления диагноза
злокачественного новообразования после смерти больного может быть
также получена при сверке сведений об умерших от злокачественных
новообразований по данным бюро ЗАГС и статистических управлений с
данными онкологических учреждений;
- на больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ).
Извещение не заполняется на больных с заболеваниями,
подозрительными на злокачественное новообразование, больных с
предопухолевыми заболеваниями, больных доброкачественными опухолями.
При наличии у больного первично-множественных злокачественных
новообразований Извещение заполняется на каждое злокачественное
новообразование с указанием порядкового номера данной опухоли у
данного больного.
"Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования" должно быть заполнено в день
установления указанного диагноза. Извещение должно быть выслано в
онкологическое учреждение территориального уровня (областное,
республиканское, краевое) по месту постоянного жительства больного в
трехдневный срок с момента заполнения.
Руководители городских и сельских лечебно-профилактических
учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного
подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения обязаны
обеспечить контроль своевременности и качества заполнения Извещений и
высылку Извещений в трехдневный срок после их составления в
соответствующие территориальные онкологические учреждения. Случаи
незаполнения врачами Извещений при установлении диагноза
злокачественного новообразования и недостаточного контроля
руководителей медицинских учреждений за качеством заполнения Извещений
и своевременностью их заполнения и высылки рассматриваются как
серьезное нарушение ими функциональных обязанностей и врачебного
долга.
Руководители территориальных онкологических учреждений,
руководители диспансерных онкологических отделений и онкологических
кабинетов обязаны обеспечить контроль качества, полноты и
своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения
Извещений. При нарушении правил заполнения и высылки Извещений
лечебно-профилактическим учреждением руководитель территориального
онкологического учреждения, диспансерного онкологического отделения
или онкологического кабинета должен поставить об этом в известность
главного врача указанного лечебно-профилактического учреждения.
Онкологические учреждения осуществляют изъятие дубликатов
Извещений, уточнение и верификацию информации, внесенной в Извещения.
Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными
новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во
время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее,
чем через два месяца после установления диагноза.
Извещение является сигнальным документом, на основании которого
данные о больном вносятся в базу данных территориального
популяционного ракового регистра, в "Контрольную карту диспансерного
наблюдения больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/У),
в "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием",
(ф. N 30-6/ГРР), за больным устанавливается диспансерное наблюдение.
Срок хранения Извещений не менее пяти лет.
Извещение заполняется чернилами на русском или национальном языке
субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении
Извещения должны быть заполнены все пункты. Записи не должны
перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений. При
кодировании сведений в квадрат, соответствующий положительному ответу,
вносится знак
--
| |
V ( -- ).
1. Название и адрес медицинского учреждения, в котором заполнено
Извещение, вносится полностью, без сокращений.
2. Название медицинского учреждения, в которое направлено
Извещение, вносится полностью, без сокращений. Если Извещение
составлено в онкологическом диспансере и никуда не направляется, в
этом пункте указывается "Извещение составлено в онкологическом
диспансере".
3. Фамилия, имя, отчество больного вписываются в Извещение
полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в
паспорт.
4. Дата рождения (день, месяц, год рождения). Недопустимо
указание лишь возраста на момент установления диагноза или лишь года
рождения больного.
5. Пол больного кодируется внесением знака "V" в соответствующий
квадрат.
6. Название этнической группы, к которой принадлежит больной,
может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу "национальность"
паспорта или определяться иначе в соответствии с мнением больного.
7. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без
сокращений заполненные пункты: наименование области (республики,
края); района; населенного пункта (города, села, поселка городского
типа); улицы; номер дома; номер квартиры; шестизначный почтовый
индекс; номер домашнего телефона. Вносятся сведения, касающиеся
постоянного места жительства больного, но не места его временного
проживания. При этом названия указываемой области, республики, края,
района, населенного пункта должны соответствовать установленному
перечню административно-территориального деления (система обозначения
объектов административного деления и населенных пунктов Российской
Федерации - СОАТО).
8. В пункте 8 в соответствующем квадрате отмечается, является
больной жителем городской или сельской местности. Больных, проживающих
в поселках городского типа, следует относить к городским жителям.
9. В пункте 9 указывается профессия, которая преобладала на
протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту
заполнения Извещения находится на пенсии, следует указать его прежний
основной вид занятий. Недопустимы записи типа "пенсионер", "инвалид" и
неуточненные записи, например: "рабочий" (без указания отрасли
промышленности), "служащий" (без указания сферы профессиональной
деятельности и конкретной специальности) и т.п.
10. В пункте 10 указываются число, месяц, год, когда больной
впервые обратился в медицинское учреждение по поводу данного
заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он в
дальнейшем был обследован и получил лечение.
11. В пункте 11 указываются число, месяц, год, когда больному
впервые был установлен диагноз данного злокачественного
новообразования.
12. В пункте 12 указывается порядковый номер данной опухоли у
данного больного. Если злокачественное новообразование диагностировано
у больного впервые в жизни, вносится номер 1. При выявлении второй
(третьей и т.д.) опухоли при первично-множественных злокачественных
новообразованиях вносится номер 2 (3 и т.д.).
13. В пункте 13 указывается локализация (топография)
злокачественного новообразования. Необходимо точно описать локализацию
опухоли в органе, степень ее распространенности (прорастание в
соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, формы
роста).
14. В пункте 14 указывается морфологический тип опухоли. Должен
быть внесен подробный морфологический диагноз злокачественного
новообразования. Крайне нежелательны неуточненные записи типа "рак",
"лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны соответствовать
номенклатуре МКБ-О второго пересмотра.
15. В пункте 15 указывается стадия опухолевого процесса по
системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением
буквенных индексов: Т - 0,1,2,3,4,X; N - 0,1,2,3,X; M - 0,1,X. Должна
быть использована "Классификация злокачественных опухолей по системе
TNM" пятое издание.
16. В пункте 16 знаком "V" в соответствующем квадрате указывается
стадия опухолевого процесса по стандартной отечественной
четырехстадийной классификации.
17. В пункте 17 указывается локализация отдаленных метастазов
знаком "V" в соответствующем квадрате. Пункт заполняется при
диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При
наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах отметка
ставится в соответствующем числе квадратов. Пункт "множественные"
отмечается при генерализации опухолевого процесса (наличие метастазов
более, чем в трех отдаленных органах).
18. В пункте 18 указывается метод подтверждения диагноза. При
заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных в Извещении
методов исследования, нашедший применение при установлении диагноза
злокачественного новообразования.
19. В пункте 19 указываются знаком "V" в соответствующем квадрате
обстоятельства выявления злокачественного новообразования.
20. В пункте 20 указывается, в какое медицинское учреждение
направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Название
учреждения указывается полностью, без сокращений.
21. В пункте 21 указываются число, месяц, год заполнения
Извещения.
В конце Извещения должны быть разборчиво указаны инициалы,
фамилия, телефон врача, заполнившего Извещение, и поставлена его
подпись.
Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики Е.А.Тишук
Приложение 4
УТВЕРЖДЕНА
Минздравом
Российской Федерации
19 апреля 1999 года
N 135
Наименование учреждения ф.
Ф. ФN 027.1/У
(штамп)
Выписка
из медицинской карты стационарного
больного злокачественным новообразованием
(заполняется всеми стационарами)
01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку -------------------
02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка -----------
03. Фамилия------------ Имя------------ Отчество------------- больного
04. Дата рождения: число------ месяц-------------- год ---------------
05. Пол: мужской -------женский----- 06. Этническая группа -----------
07. Адрес больного: область, край, республика,-------- район----------
населенный пункт --------улица---------дом N --------- кв. N ---------
почтовый индекс -----------------телефон------------------------------
-- -- --
| | | | | |
08. Житель: -- города; -- села; -- неизвестно
09. Социально-профессиональная группа --------------------------------
10. Дата поступления в стационар: число------ месяц------ год -------
11. Дата выписки из стационара или смерти: число--- месяц-- год-------
12. Длительность пребывания в стационаре в днях ----------------------
13. Диагноз данного злокачественного новообразования установлен
впервые в жизни в период данной госпитализации. -- --
| | | |
-- да: -- нет
14. Цель госпитализации:
-----------------------------------------------------------------------
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- лечение первичной опухоли | -- реабилитация |
|----------------------------------------------|----------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- продолжение лечения первичной опухоли | -- лечение поздних |
| | осложнений |
|----------------------------------------------|----------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- лечение рецидива заболевания | -- симптоматическое |
| | лечение |
|----------------------------------------------|----------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- продолжение лечения рецидива заболевания | -- лечение |
| | сопутствующих |
| | заболеваний |
|----------------------------------------------|----------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- дообследование | -- другая |
-----------------------------------------------------------------------
15. Заключительный диагноз
15.1. Топография опухоли ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
15.2. Морфологический тип опухоли -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
15.3. Стадия по системе TNM: Т(0-4,х) ------; N(0-3,х) ---------;
М(0,1х) ------------------
15.4. Стадия опухолевого процесса:
-------------------------------------------------------------------------
| -- | -- | -- | -- | -- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| -- Iа | -- IIа | -- IIIа | -- IVа | -- in situ |
|--------------|---------------|----------|------------|-----------------|
| -- | -- | -- | -- | -- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| -- Iб | -- IIб | -- IIIб | -- IVб | -- неприменимо |
|--------------|---------------|----------|------------|-----------------|
| -- | -- | -- | -- | -- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| -- Iс | -- IIс | -- IIIс | -- IVс | -- неизвестно |
|--------------|---------------|----------|------------|-----------------|
| -- | -- | -- | -- | |
| | | | | | | | | | | | | |
| -- I стадия | -- II стадия | -- III | -- IV | |
| | | стадия | стадия | |
--------------------------------------------------------------------------
15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
---------------------------------------------------------------------
| -- отдаленные лимфатич. | -- | -- |
| | | узлы | | | | | | |
| -- | -- кожа | -- другие органы |
|--------------------------|-------------------|--------------------|
| -- | -- | -- |
| | | | | | | | | |
| -- кости | -- почки | -- множественные |
|--------------------------|-------------------|--------------------|
| -- | -- | -- |
| | | | | | | | | |
| -- печень | -- яичники | -- неизвестна |
|--------------------------|-------------------|--------------------|
| -- | -- | |
| | | | | | | |
| -- легкие и/или плевра | -- брюшина | |
|--------------------------|-------------------|--------------------|
| -- | -- | |
| | | | | | | |
| -- головной мозг | -- костный мозг | |
---------------------------------------------------------------------
15.6. Метод подтверждения диагноза:
--------------------------------------------------------------------
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- морфологический | -- лабораторно-инструментальный |
|-------------------------------| ---------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- цитологический | -- только клинический |
|-------------------------------| ---------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- эксплоративная операция | -- неизвестен |
--------------------------------------------------------------------
16. Сопутствующие заболевания: ----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
17. Характер проведенного за период данной госпитализации лечения
----------------------------------------------------------------
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- радикальное, полное | -- соматические |
| | противопоказания |
|-----------------------------|--------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- радикальное, неполное | -- отказ больного от лечения |
|-----------------------------|--------------------------------|
| -- | |
| | | | |
| -- паллиативное | |
|-----------------------------|--------------------------------|
| -- | |
| | | | |
| -- симптоматическое | |
----------------------------------------------------------------
18. Причина незавершенности радикального лечения
--------------------------------------------------------------------------
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- отказ больного от продолжения лечения | -- запланированный |
| | перерыв |
|--------------------------------------------------|---------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- осложнения лечения | -- другая |
|--------------------------------------------------|---------------------|
| -- | |
| | | | |
| -- отриц. динамика заболевания на фоне лечения | |
--------------------------------------------------------------------------
19. Хирургическое лечение
19.1. Дата операции: число------ месяц----------- год -----------
19.2. Название операции -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
19.3. Осложнения хирургического лечения: ------------------------
----------------------------------------------------------------------
20. Лучевое лечение
20.1. Дата начала курса лучевой терапии: число ---- месяц ------
год ----
20.2. Способ облучения
---------------------------------------------------------------------------
| Облучение | -- | -- |
| внешнее: | | | | | | |
| | -- дистанционное; | -- аппликационное; |
|---------------------|--------------------------|------------------------|
| Облучение | -- | -- |
| внутриполостное: | | | | | | |
| | -- закрытыми источниками| ; -- открытыми |
| | | источниками |
|-------------------------------------------------------------------------|
| -- |
| | | |
| Облучение внутритканевое -- |
|-------------------------------------------------------------------------|
| -- дистанционное+внутриполостное закрытыми |
| | | источниками; |
| Облучение сочетанное: -- |
|-------------------------------------------------------------------------|
| -- дистанционное+внутриполостное открытыми |
| | | источниками; |
| -- |
|-------------------------------------------------------------------------|
| -- |
| | | |
| -- дистанционное+внутритканевое |
---------------------------------------------------------------------------
Другое ---------------------------------------------------------------
20.3. Вид лучевой терапии
----------------------------------------------------------------------
| -- |
| | | |
| Фотонная: рентгеновская близкофокусная -- ; |
| -- |
| | | |
| рентгеновская глубокая -- ; |
| -- |
| | | |
| тормозное излучение высоких энергий -- ; |
| -- -- |
| | | | | |
| Корпускулярная: электроны -- ; тяжелые заряженные частицы -- ; |
| -- |
| | | |
| нейроны -- |
| -- -- |
| | | | | |
| Сочетанная: фотонная+электроны -- ; протоны+гамма -- ; |
| -- |
| | | |
| нейтроны+гамма -- |
| -- |
| | | |
| Гамматерапия -- |
| |
| Другая ----------------------------------------------------------- |
----------------------------------------------------------------------
20.4. Методы лучевой терапии
----------------------------------------------------------------------
| -- -- -- |
| | | | | | | |
| Непрерывная: внутритканевая -- ; внутриполостная -- ; I131 -- ; |
| -- -- |
| | | | | |
| Au198 -- ; другая -- ; |
| -- -- |
| | | | | |
| Фракционирование: традиционное -- ; со сквозным курсом -- ; |
| -- |
| | | |
| с расщепленным курсом -- ; |
| -- |
| | | |
| Фракционирование нетрадиционное: дневное дробление дозы -- ; |
| -- -- -- |
| | | | | | | |
| укрупненное -- ; крупное -- ; динамическое -- ; |
| -- -- |
| | | | | |
| Лучевая терапия: тотальная -- ;субтотальная -- ; с неравномерным |
| -- |
| | | |
| облучением мишени -- |
----------------------------------------------------------------------
20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой
терапии
------------------------------------------------------------------------
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- не применялись | -- лекарственные препараты |
|-------------------------------------|--------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- гипербарическая оксигенация | -- иммуномодуляторы |
|-------------------------------------|--------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- злектронакцепторные соединения | -- радиофармпрепараты |
|-------------------------------------|--------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- гипертермия | -- актиоксидантный комплекс |
|-------------------------------------|--------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- гипергликемия | -- сочетание |
| | радиомодификаторов |
|-------------------------------------|--------------------------------|
| -- | -- |
| | | | | | |
| -- гипоксия | -- другие |
|-------------------------------------|--------------------------------|
| -- | |
| | | | |
| -- гипотермия | |
------------------------------------------------------------------------
20.6. Поля облучения -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
20.7. Суммарная доза на опухоль---------------------------------------
---------------------------------------------------------------- (Гр);
Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования ------------ (Гр)
20.8. Осложнения лучевого лечения: ----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
21. Химиотерапевтическое лечение
21.1. Дата начала курса химиотерапии: число ---- месяц --- год -------
-- --
| | | |
21.2. Вид химиотерапии: -- самостоятельная; -- адъювантная;
--
| |
-- неоадъювантная
21.3. Препараты, суммарные дозы: -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
21.4. Осложнения химиотерапевтического лечения: ----------------------
----------------------------------------------------------------------
22. Гормоноиммунотерапевтическое лечение:
22.1. Дата начала курса: число ------- месяц ---------год ------------
22.2. Вид гормонотерапии:
-- -- --
| | | | | |
-- лекарственная -- хирургическая -- лучевая
22.3. Препараты, дозы ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
22.4. Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения: --------------
----------------------------------------------------------------------
23. Другие виды специального лечения: --------------------------------
----------------------------------------------------------------------
24. Особенности случая: ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
25. Лечебные и трудовые рекомендации: --------------------------------
----------------------------------------------------------------------
26. Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнившего выписку-----------
Дата заполнения выписки "----" -------19---- г. Подпись врача ------
-----------------
Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту
жительства больного.
Приложение 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года
N 135
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению "Выписки из медицинской карты стационарного
больного злокачественным новообразованием"
(Министерство здравоохранения
Российской Федерации, ф. N 027-1/У)
Настоящая Инструкция обязательна для стационаров всех ведомств и
учреждений различных форм собственности, осуществляющих лечение
онкологических больных, в том числе для: больниц,
лечебно-диагностических центров, научно-практических центров,
госпиталей, научно-исследовательских учреждений, диспансеров, клиник,
медико-санитарных частей, госпиталей и др.
Инструкция вступает в силу с момента утверждения. Инструкция по
заполнению и ведению приспособленной для обработки на ЭВМ "Выписки из
медицинской карты стационарного больного злокачественным
новообразованием", утвержденная Минздравом СССР 14 июня 1982 г.
утратила силу.
"Выписка из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У является одной из
основных форм первичной медицинской документации, необходимой для
динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным
новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения,
осуществления полного учета новых случаев злокачественных
новообразований.
"Выписка из медицинской карты стационарного больного
злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У заполняется лечащим
врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным
новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с
впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным
диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с
преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом,
установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с
заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование,
больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными
опухолями. Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой
госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней
и дальнейших планов лечения.
Форма N 027-2/У должна быть заполнена в день выписки больного из
стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного
жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.
Руководители городских и сельских лечебно-профилактических
учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного
|