ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЕ ПРАВО
www.businesspravo.ru

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  


    
     5 - МБТ-  без  проведения  бактериологических  и  гистологических
исследований
     6 - МБТ- без упоминания о бактериологическом или  гистологическом
исследовании МБТ или без указания метода

            4.7. Примеры кодирования активного туберкулеза
                        различных локализаций

     С целью удобства кодирования диагноза  заболевания  целесообразно
соблюдать   определенную   последовательность  при  его  формулировке,
начиная с обозначения заболевания - "туберкулез":
     a. туберкулез (1 - 3-й знаки);
     b. локализация (4-й знак, в кодах A15 - A16 - частично);
     c. форма туберкулеза или уточненная локализация (5-й знак);
     d. наличие  или  отсутствие  МБТ   и   метод   исследования   при
туберкулезе внелегочных локализаций (10-й знак);
     e. наличие или отсутствие деструктивных изменений (6-й знак);
     f. сочетанное поражение органов туберкулезом (7-й знак);
     g. наличие или отсутствие осложнения (9-й знак);
     h. проведение хирургических операций (8-й знак).
     Первые 4 знака означают основное кодирование,  5  -  10  знаки  -
дополнительное кодирование.
     Примеры кодирования
     1. Туберкулез легких, очаговый, МБТ+ (метод посева), с распадом.

------------------------------------------------------------------
|A15.   |1.      |1.       |2.      |1.       |1.      |1.       |
------------------------------------------------------------------

     2. Туберкулез  легких,  инфильтративный,  МБТ+ (метод посева),  с
распадом. Туберкулез кожи.

------------------------------------------------------------------
|A15.   |1.      |2.       |2.      |2.       |1.      |1.       |
------------------------------------------------------------------

     3. Туберкулез  легких,  очаговый,   МБТ-   (без   упоминания   об
исследовании), без распада.

------------------------------------------------------------------
|A16.   |2.      |1.       |1.      |1.       |1.      |1.       |
------------------------------------------------------------------

     4. Туберкулез    легких,   казеозная   пневмония,   МБТ+   (метод
микроскопии),  с   распадом.   Туберкулез   почек.   Легочно-сердечная
недостаточность.

------------------------------------------------------------------
|A15.   |0.      |3.       |2.      |2.       |1.      |2.       |
------------------------------------------------------------------

     5. Туберкулез    легких    фиброзно-кавернозный,    МБТ+   (метод
микроскопии). Кровохаркание. Туберкулез глаз.

------------------------------------------------------------------
|A15.   |0.      |6.       |2.      |2.       |1.      |2.       |
------------------------------------------------------------------

     6. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный,  МБТ+  (подтвержденный
гистологически). Хирургическая операция.

------------------------------------------------------------------
|A15.   |2.      |6.       |2.      |1.       |2.      |1.       |
------------------------------------------------------------------

     7. Туберкулез легких, цирротический, амилоидоз.

------------------------------------------------------------------
|A16.   |2.      |7.       |2.      |1.       |1.      |2.       |
------------------------------------------------------------------

     8. Туберкулез легких диссеминированный, с распадом (хронический).
Туберкулез мужских половых органов.

------------------------------------------------------------------
|A16.   |2.      |8.       |2.      |2.       |1.      |1.       |
------------------------------------------------------------------

     9. Туберкулез милиарный, генерализованный, МБТ-.

------------------------------------------------------------------
|A19.   |1.     |1.     |1.     |2.     |1.     |1.     |6.      |
------------------------------------------------------------------

     10. Туберкулез  головного  мозга,  МБТ-  (метод  посева).  Парезы
нижних конечностей. Очаговый туберкулез легких.

------------------------------------------------------------------
|A17.   |8.     |1.     |1.     |2.     |1.     |2.     |4.      |
------------------------------------------------------------------

     11. Туберкулез позвоночника (с натечником), МБТ+ (гистологический
метод), хирургическая операция. Туберкулез плевры.

------------------------------------------------------------------
|A18.   |0.     |3.     |2.     |2.     |2.     |2.     |2.      |
------------------------------------------------------------------

     12. Туберкулез почек (с каверной), МБТ+ (метод посева).

------------------------------------------------------------------
|A18.   |1.     |1.     |2.     |1.     |1.     |1.     |2.      |
------------------------------------------------------------------

     13. Туберкулезный    иридоциклит.    Туберкулез    перифирических
лимфатических узлов.

------------------------------------------------------------------
|A18.   |5.     |4.     |1.     |2.     |1.     |1.     |6.      |
------------------------------------------------------------------

                    V. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ
           ПОСЛЕДСТВИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА И СОСТОЯНИЙ ПОВЫШЕННОГО
                    РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

                     Последствия туберкулеза B90

         5.1. Отдаленные последствия внелегочного туберкулеза

     Отдаленные последствия  туберкулеза  по  МКБ-10 кодируют четырьмя
знаками с учетом локализации туберкулезного поражения.
     Действующей системой     диспансерного     наблюдения     больных
туберкулезом предусмотрен учет пациентов,  излеченных  от  внелегочных
локализаций  туберкулеза,  по  III  группе  в  зависимости  от  сроков
излечения от туберкулеза.  Для  обозначения  группы  учета  (ГУ)  лиц,
излеченных от туберкулеза внелегочных локализаций, вводится 5-й знак.

               КОДИРОВАНИЕ ГРУППЫ УЧЕТА ЛИЦ, ИЗЛЕЧЕННЫХ
                ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНЕЛЕГОЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

     B90.0 Отдаленные  последствия  туберкулеза  центральной   нервной
системы
     B90.0.1 - III ГУ
     B90.0.2 - учету не подлежат
     B90.1 Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов
     B90.1.1 - III ГУ
     B90.1.2 - учету не подлежат
     B90.2 Отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов
     B90.2.1 - III ГУ
     B90.2.2 - учету не подлежат
     B90.8 Отдаленные  последствия   туберкулеза   других   уточненных
органов
     B90.8.1 - III ГУ
     B90.8.2 - учету не подлежат

       5.2. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания

     Действующей системой     диспансерного     наблюдения     больных
туберкулезом предусмотрен учет пациентов,  излеченных  от  туберкулеза
органов дыхания,  по III группе диспансерного наблюдения в зависимости
от сроков излечения от туберкулеза.  У  детей  и  подростков  выделяют
подгруппы  III-A  (впервые выявленные с остаточными посттуберкулезными
изменениями) и III-Б (переведенные из I и  II  групп,  а  также  III-A
подгруппы).  Для  обозначения  группы  учета  (ГУ) лиц,  излеченных от
туберкулеза органов дыхания, вводится 5-й знак.

               КОДИРОВАНИЕ ГРУППЫ УЧЕТА ЛИЦ, ИЗЛЕЧЕННЫХ
                    ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

     B90.9 Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания
     B90.9.1 III ГУ для взрослых
     B90.9.2 III-А ГУ | Для детей и подростков
     B90.9.3 III-Б ГУ |
     B90.9.4 - учету не подлежат

               VI. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ
                 СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

          6.1. Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза

     В МКБ-10  в  класс  R00  -  R99  включены  симптомы,  признаки  и
отклонения   от   нормы,   выявленные   при   клинических  или  других
исследованиях,  а также неточно обозначенные  состояния,  в  отношении
которых  не  указан  какой-либо  диагноз,  классифицированный в других
рубриках.  К этому классу относят,  в том числе,  случаи,  при которых
более точная диагностика невозможна даже после изучения всех имеющихся
фактических данных.  Под применяемым в  МКБ-10  термином  "анормальные
реакции   на   туберкулиновую  пробу"  (код  R76.1)  следует  понимать
положительную  туберкулиновую  реакцию  на  введение   туберкулина   в
результате инфицирования МБТ.
     Для кодирования состояния инфицирования МБТ детей  и  подростков,
которых  должны  наблюдать  в  противотуберкулезных  учреждениях по VI
группе диспансерного учета, следует применять R76.1.
     Для обозначения  подгрупп  диспансерного учета VI-А,  VI-Б и VI-В
введен 5-й знак: для VI-А - 1, VI-Б - 2, VI-В - 3.

          Анормальные реакции на туберкулиновую пробу R76.1
                VI группа диспансерного учета - R76.1

                     КОДИРОВАНИЕ ПОДГРУППЫ VI ГДУ

     R76.1.1 - подгруппа А - вираж (первичное инфицирование)
     R76.1.2 - подгруппа Б - гиперергическая реакция
     R76.1.3 - подгруппа В - нарастание размера туберкулиновой реакции

              6.2. Осложнения после введения вакцины БЦЖ

     В разделе   Y40   -   Y84   в   МКБ-10   показываются  осложнения
терапевтических и хирургических вмешательств.  В рубриках  Y40  -  Y59
указываются    осложнения,    вызванные   лекарственными   средствами,
медикаментами  и  биологическими  веществами,   являющимися   причиной
неблагоприятных реакций при их терапевтическом применении.  Осложнения
на введение вакцины БЦЖ в МКБ-10 включены в рубрику Y58.0 (осложнения,
вызванные бактериальными вакцинами).
     Для кодирования осложнений на введение  вакцины  БЦЖ,  вследствие
которых  дети и подростки должны наблюдаться по V группе диспансерного
учета, применяется код Y58.0. Для уточнения характера осложнений после
введения  противотуберкулезной  вакцины  предлагается использовать 5-й
знак.

         КОДИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ (V ГДУ)

     Y58.0 - осложнения от введения вакцины БЦЖ
     Y58.0.1 - подкожный холодный абсцесс
     Y58.0.2 - поверхностная язва
     Y58.0.3 - поствакцинный лимфаденит
     Y58.0.4 - келоидный рубец
     Y58.0.5 - диссемированная БЦЖ инфекция
     Y58.0.6 - БЦЖ-остит
     Y58.0.7 - пост-БЦЖ синдром

          6.3. Контакт с больным туберкулезом и возможность
                        заражения туберкулезом

     Сведения о контакте с больным туберкулезом находятся в рубрике Z.
Для  кодирования контакта с больным туберкулезом и возможности в связи
с этим заражения туберкулезом окружающих следует применять код  Z20.1.
С целью регистрации характера контакта предлагается ввести 5-й знак.

                КОДИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРА КОНТАКТА (IV ГУ)

     Z20.1.1 - контакт семейный с бактериовыделителем
     Z20.1.2 - контакт семейный с больным туберкулезом,  не выделяющим
МБТ
     Z20.1.3 - контакт профессиональный
     Z20.1.4 - контакт производственный с бактериовыделителем
     Z20.1.5 - контакт прочий

               6.4. Туберкулез сомнительной активности
               и дифференциально-диагностические случаи

     Состояния, подозрительные на туберкулез,  обозначены в рубрике Z.
Для     кодирования     туберкулеза     неясной      активности      и
дифференциально-диагностических  случаев  следует применять код Z03.0.
Пациенты,  у которых активность  туберкулеза  вызывает  сомнение  и  у
которых   проводится   дифференциальная   диагностика   туберкулеза  и
нетуберкулезного  заболевания,  должны  находиться  под   диспансерным
наблюдением  фтизиатра по "0" группе учета.  Для регистрации характера
диагностических мероприятий вводится 5-й знак.

          КОДИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

     Z03.0.1 - туберкулез сомнительной активности
     Z03.0.2 - дифференциальная диагностика

          6.5. Состояние выздоровления больных туберкулезом
            после применения хирургических методов лечения

     Для кодирования   состояния   выздоровления   после    применения
хирургических  методов лечения,  т.е.  после снятия диагноза активного
туберкулеза, рекомендуется применять шифр Z54.0.

          6.6. Специальное скрининговое обследование с целью
                выявления туберкулеза органов дыхания

     Для кодирования  скринингового  обследования  с  целью  выявления
больных туберкулезом  органов  дыхания  рекомендуется  применять  шифр
Z11.1.

       6.7. Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)

                      Проведение вакцинации БЦЖ

     В МКБ-10   применен   термин  "необходимость  иммунизации  против
туберкулеза". Под этим термином следует понимать введение вакцины БЦЖ,
т.е. проведение вакцинации и ревакцинации против туберкулеза.
     Для кодирования  выполнения   этого   мероприятия   рекомендуется
применять шифр Z23.2.

                     Непроведенная вакцинация БЦЖ

     Для кодирования  непроведенной  иммунизации  различными вакцинами
применяют код Z28.

                КОДИРОВАНИЕ НЕПРОВЕДЕННОЙ ИММУНИЗАЦИИ
                          ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

     Для кодирования   непроведенной  иммунизации  против  туберкулеза
вводится 5-й знак - 1.
     Z28.-1
     Z28.0.1 -   иммунизация   не    проведена    из-за    медицинских
противопоказаний
     Z28.1.1 - иммунизация  не  проведена  из-за  отказа  пациента  по
причине его убеждений или группового давления
     Z28.2.1 - иммунизация  не  проведена  из-за  отказа  пациента  по
другой или неуточненной причине
     Z28.8.1 - иммунизация не проведена по другой причине
     Z28.9.1 - иммунизация не проведена по неуточненной причине


                                                        Приложение N 4

                                            к Приказу Минздрава России
                                                   от 21 марта 2003 г.
                                                                 N 109

                              ИНСТРУКЦИЯ
                  ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ

                          I. ЦЕЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ

     Туберкулинодиагностика -  диагностический  тест  для  определения
специфической сенсибилизации  организма  к  микобактериям  туберкулеза
(МБТ).  Как  специфический тест применяется при массовых обследованиях
населения  на  туберкулез  (массовая  туберкулинодиагностика)  и   для
индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
     1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:
     - выявление    лиц,    впервые    инфицированных   МБТ   ("вираж"
туберкулиновых проб);
     - выявление  лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на
туберкулин;
     - отбор  контингентов  для противотуберкулезной прививки вакциной
БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше,  не получивших  прививку  в
роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
     - ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
     - определение   эпидемиологических   показателей  по  туберкулезу
(инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
     При массовой   туберкулинодиагностике   применяют  только  единую
внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми  единицами
(ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).
     1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
     - дифференциальная  диагностика  поствакцинальной  и инфекционной
аллергии к туберкулину;
     - диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других
заболеваний;
     - определение    "порога"   индивидуальной   чувствительности   к
туберкулину;
     - определение активности туберкулезного процесса;
     - оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
     При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют,  кроме пробы
Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в  стандартном  разведении,  пробы
Манту  с различными дозами туберкулина,  накожную градуированную пробу
Пирке,  пробу  Коха,  определение  туберкулинового  титра  и  др.  Для
проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный
туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.

                      II. ПРЕПАРАТЫ ТУБЕРКУЛИНА

     Туберкулиновые препараты - препараты  из  антигенов  МБТ  или  их
культуральных фильтратов, обработанных различными способами.
     Допускается использование только зарегистрированных в  Российской
Федерации препаратов туберкулина.
     Туберкулиновые препараты  используют  для  туберкулинодиагностики
(очищенные  туберкулины)  и  для выявления антител к МБТ (диагностикум
эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА тест-системы).

                  2.1. Очищенный туберкулин (ППД)  -
                  purified protein derivative (PPD)

     Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ
человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных
трихлоруксусной  кислотой,  обработанных  этиловым  спиртом  и эфиром.
Используют два вида очищенного туберкулина.
     Аллерген туберкулезный  очищенный  жидкий (очищенный туберкулин в
стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина.
Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном
буфере с твином-80 в  качестве  стабилизатора  и  фенолом  в  качестве
консерванта,  бесцветная  прозрачная  жидкость.  Препарат  выпускают в
ампулах в виде раствора,  содержащего 2 ТЕ ППД-Л в  0,1  мл.  Возможен
выпуск  5  ТЕ,  10  ТЕ  в  0,1  мл и других дозировок препарата.  Срок
годности - 1 год.  Выпуск  готовых  к  употреблению  разведений  ППД-Л
(модификация  Линниковой) позволяет использовать в стране для массовой
туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат  и  избежать
ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.
     Аллерген туберкулезный   очищенный   сухой    (сухой    очищенный
туберкулин)   -  это  растворенный  в  фосфатном  буфере  с  сахарозой
лиофильно высушенный очищенный туберкулин.  Препарат имеет  вид  сухой
компактной  массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового)
цвета,   легко   растворяющегося   в   прилагаемом   растворителе    -
карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в
ампулах,  содержащих 50000 ТЕ.  Срок годности - 5 лет. Сухой очищенный
туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии
только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.
     Специфическая активность         туберкулиновых        препаратов
устанавливается и контролируется относительно национального  стандарта
туберкулина ППД.
     В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению
препаратов   с  подробной  их  характеристикой.  Ознакомление  с  этой
инструкцией врача и медицинской сестры  перед  туберкулинодиагностикой
обязательно.

                 2.2. Препараты для выявления антител
                     к микобактериям туберкулеза

     Диагностикум эритроцитарный  туберкулезный  антигенный  сухой   -
бараньи  эритроциты,  сенсибилизированные  фосфатидным  антигеном МБТ,
пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета.  Предназначен
для  выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических
антител  к  антигенам  МБТ.  В  клинике  туберкулеза  используют   как
иммунологический   тест   для   определения   активности   процесса  и
эффективности лечения.  Тест-система иммуноферментная для  определения
антител   к   возбудителю   туберкулеза.   Представляет   собой  набор
ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на  твердофазном
носителе.   Предназначена   для   выявления   антител   к  возбудителю
туберкулеза в сыворотке крови больных.  Используют  для  лабораторного
подтверждения  диагноза  "туберкулез  различной  локализации",  оценки
эффективности  лечения,  назначения   специфической   иммунокоррекции.
Чувствительность  иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет
60 - 70%,  а специфичность около 90%,  что не  позволяет  использовать
тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

                 III. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ
                 ПРИ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ

     Для проведения внутрикожной пробы Манту  применяют  однограммовые
туберкулиновые  шприцы  разового  использования  с  тонкими  короткими
иглами с коротким косым срезом.  Запрещается применять шприцы и иглы с
истекшим  сроком  годности,  поэтому  перед  употреблением  необходимо
проверить дату их выпуска и срок годности.  Использование  инсулиновых
шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.
     Забор туберкулина  из  ампулы:  ампулу  с  препаратом   тщательно
обтирают  марлей,  смоченной 70Ь этиловым спиртом,  затем шейку ампулы
подпиливают  ножом  для  вскрытия  ампул  и   отламывают.   Извлечение
туберкулина  из ампулы производят шприцем,  которым осуществляют пробу
Манту,  и иглой N 0845.  Набирают 0,2 мл (т.е.  две дозы) туберкулина,
насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1
в  стерильный  ватный  тампон.  Ампулу  после  вскрытия  сохраняют   в
асептических условиях не более 2 ч.
     Пробу Манту производят пациентам обязательно  в  положении  сидя,
так  как  у  эмоционально  лабильных лиц инъекция может стать причиной
обморока.
     На внутренней  поверхности  средней трети предплечья участок кожи
обрабатывают  70Ь  этиловым  спиртом,  просушивают  стерильной  ватой.
Тонкую  иглу  вводят  срезом  вверх  в  верхние  слои  натянутой  кожи
(внутрикожно) параллельно ее  поверхности.  После  введения  отверстия
иглы  в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина,  т.е.  одну
дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной
корочки" размером не мене 7 - 9 мм в диаметре беловатого цвета.
     Пробу Манту производит по назначению врача  специально  обученная
медицинская сестра.
     Результаты туберкулиновой пробы  оценивает  врач  или  специально
обученная медсестра, проводившая эту пробу.

              IV. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ

     Результат пробы  Манту  оценивают  через  72 часа путем измерения
размера  инфильтрата  (папулы)  в   миллиметрах   (мм).   Линейкой   с
миллиметровыми   делениями  измеряют  и  регистрируют  поперечный  (по
отношению  к  оси  предплечья)  размер  инфильтрата.  При   отсутствии
инфильтрата  при  учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют
гиперемию.
     При постановке пробы Манту реакцию считают:
     - отрицательной при полном отсутствии  инфильтрата  (папулы)  или
гиперемии или при наличии уколочной реакции (0 - 1 мм);
     - сомнительной при инфильтрате размером  2  -  4  мм  или  только
гиперемии любого размера без инфильтрата;
     - положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
     Слабоположительными считают  реакции с размером инфильтрата 5 - 9
мм в диаметре,  средней интенсивности - 10 - 14 мм, выраженными - 15 -
16  мм.  Гиперергическими  у  детей  и  подростков  считают  реакции с
диаметром инфильтрата 17 и более,  у взрослых - 21 мм и более, а также
везикуло-некротические  реакции  независимо  от  размера инфильтрата с
лимфангоитом  или  без  него;  усиливающейся  реакцией  на  туберкулин
считают  увеличение  инфильтрата  на  6  мм  и  более  по  сравнению с
предыдущей реакцией.

       V. МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

     При массовой туберкулинодиагностике пробу  Манту  с  2  ТЕ  ППД-Л
применяют:
     а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у
детей  и  подростков.  С  этой  целью проводят наблюдение за динамикой
послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража"
туберкулиновых   реакций),   а   также  определяют  гиперергические  и
усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;
     б) для   отбора   контингентов,  подлежащих  ревакцинации  против
туберкулеза,  а также перед первичной вакцинацией детей в  возрасте  2
месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
     в) для  определения  инфицированности  МБТ  и  риска   первичного
инфицирования.
     Правильная интерпретация реакции  на  пробу  Манту  с  2  ТЕ  для
своевременного   выявления   групп  повышенного  риска  заболевания  и
определения  инфицированности  МБТ  обеспечивают  соблюдением   точной
техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.

           5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики

     В организованных   коллективах   массовая  туберкулинодиагностика
проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения  или
бригадным  методом,  который является предпочтительным.  При бригадном
методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад
(2   медсестры  и  врач)  для  массовой  туберкулинодиагностики  среди
организованных детей (детские ясли,  сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в
декретированных  возрастных  группах  школьников  возлагают на детские
поликлиники.  Из имеющихся  штатов  поликлиник  и  детских  учреждений
главным  врачом  поликлиники выделяется медицинский персонал,  а также
утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным
детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в
детской  поликлинике.  В  сельской  местности   туберкулинодиагностику
производят     районные     сельские     участковые     больницы     и
фельдшерско-акушерские пункты.
     Методическое руководство  проведением  пробы  Манту  осуществляет
врач-педиатр   противотуберкулезного   диспансера   (кабинета).    При
отсутствии    противотуберкулезного   диспансера   (кабинета)   работу
выполняет заведующий поликлиническим отделением по  детству  (районный
педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
     Здоровым детям  и  подросткам,  инфицированным  МБТ,  а  также  с
положительной     (сомнительной)     послевакцинной     туберкулиновой
чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на  туберкулин,  но
не  подлежащим  ревакцинации БЦЖ,  все профилактические прививки можно
производить непосредственно после оценки результатов  пробы  Манту.  В
случае   установления   "виража"   туберкулиновых   реакций,  а  также
гиперергической  или  усиливающейся   реакции   на   туберкулин,   без
функциональных   и   локальных   проявлений   туберкулеза   у   детей,
профилактические прививки проводятся не раньше чем через 6 месяцев.
     Результаты пробы  Манту  у детей и подростков фиксируют в учетной
форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у) и в истории
развития ребенка (форма N 112/у).  При этом отмечают: а) предприятие -
изготовитель  туберкулина,  номер  серии,  срок  годности;   б)   дату
проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье;
г) результат пробы - в виде размера инфильтрата  (папулы)  в  мм;  при
отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.
     При поступлении  ребенка  в  детский  стационар,  санаторий   или
санаторно-оздоровительное  учреждение в историю развития,  медицинскую
карту ребенка (ф.  N 112/у или ф.  N 026/у) или в выписку  из  истории
болезни  обязательно  переносят  все  данные о предыдущих внутрикожных
туберкулиновых  пробах.  Сведения  о  профилактических   прививках   и
результатах   туберкулиновых   проб   (форма   N   063/у)  передают  в
подростковые  кабинеты  амбулаторно-поликлинических   учреждений   при
достижении  ребенком  15-летнего  возраста,  а  также  по  месту учебы
подростка - в средние специальные учебные заведения  (ПТУ,  техникумы,
училища), в вуз.
     При правильной  организации  мероприятий  по  раннему   выявлению
туберкулеза  ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 -
95% детского и подросткового населения административной территории.
     Проба Манту  с  2  ТЕ  ППД-Л  безвредна  как для здоровых детей и
подростков,  так и для лиц с различными  соматическими  заболеваниями.
Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять
на чувствительность кожи ребенка к туберкулину,  усиливая или ослабляя
ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности
к   туберкулину   и   является   основой   при   определении   перечня
противопоказаний.
     Противопоказания для постановки туберкулиновых  проб  с  2  ТЕ  в
период массовой туберкулинодиагностики:
     - кожные  заболевания,  острые  и  хронические   инфекционные   и
соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
     - аллергические состояния,  ревматизм в острой и подострой фазах,
бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в
период обострения.
     С целью  выявления  противопоказаний  врач  (медицинская  сестра)
перед постановкой туберкулиновых проб  проводит  изучение  медицинской
документации,  а  также  опрос  и  осмотр  подвергаемых пробе лиц.  Не
допускается проведение пробы Манту  в  тех  детских  коллективах,  где
имеется  карантин  по  детским  инфекциям.  Пробу Манту ставят через 1
месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после  снятия
карантина.
     Профилактические прививки также могут влиять на  чувствительность
к  туберкулину.  Исходя  из  этого  туберкулинодиагностику  необходимо
планировать до проведения профилактических прививок  против  различных
инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам
пробу  Манту  производят  не  до,   а   после   проведения   различных
профилактических      прививок,      туберкулинодиагностика     должна
осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.

             5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту
                  с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

     С целью  раннего  выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят
всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного  возраста
и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.
     Детям, не привитым вакциной БЦЖ  в  период  новорожденности,  при
сохранении  медицинских  противопоказаний  пробу Манту ставят 2 раза в
год,  начиная с 6-месячного возраста до  получения  ребенком  прививки
вакциной   БЦЖ-М.  Пробу  Манту  проводят  на  внутренней  поверхности
предплечья:  правое  и  левое   предплечье   чередуют.   Рекомендуется
проведение  туберкулиновой  пробы  осуществлять  в  одно и то же время
года, преимущественно осенью.
     С целью   установления   первичного  инфицирования  при  массовой
туберкулинодиагностике необходимо  направлять  к  фтизиатру  следующих
детей:
     - с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;
     - с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
     - с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
     Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:
     - о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
     - о результатах туберкулиновых проб по годам;
     - о контакте с больным туберкулезом;
     - о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
     - о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
     - о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
     - данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и
мочи);
     - заключение    соответствующих    специалистов    при    наличии
сопутствующей патологии.
     При решении  врачом  вопроса  о  том,  связана  ли  положительная
реакция  на  туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или
она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:
     - интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
     - количество полученных прививок БЦЖ;
     - наличие и размер послевакцинных рубчиков;
     - срок, прошедший после прививки;
     - наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
     - наличие клинических признаков заболевания.
     При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует
также учитывать,  что на интенсивность реакций на  пробу  Манту  может
влиять   ряд  факторов,  определяющих  общую  реактивность  организма:
наличие  соматической  патологии,  общая  аллергическая  настроенность
организма,  фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер
чувствительности  кожи,  сбалансированность  питания  ребенка  и   пр.
Выраженное  воздействие  на результаты массовой туберкулинодиагностики
оказывают   неблагоприятные    экологические    факторы:    повышенный
радиационный  фон,  наличие  вредных выбросов химических производств и
т.д.  На  результаты  туберкулинодиагностики  могут  влиять  различные
нарушения  в  методике  ее  проведения:  применение  нестандартного  и
некачественного инструментария,  погрешности в  технике  постановки  и
чтения  результатов пробы Манту,  нарушение режима транспортирования и
хранения туберкулина.
     Инфицированными МБТ  следует  считать лиц,  у которых при наличии
достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по  пробе
Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:
     - впервые  положительную  реакцию  (папула  5  мм  и  более),  не
связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
     - стойко (на протяжении  4  -  5  лет)  сохраняющуюся  реакцию  с
инфильтратом 12 мм и более;
     - резкое усиление чувствительности  к  туберкулину  (на  6  мм  и
более)  в  течение  одного  года  (у  туберкулиноположительных детей и
подростков);
     - постепенное,     в    течение    нескольких    лет,    усиление
чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12
мм и более.
     Все дети (старше трех лет),  у которых  произошел  переход  ранее
отрицательных  туберкулиновых реакций в положительные,  а также дети с
усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии  контакта  с
больным   туберкулезом,   после  исключения  активного  туберкулезного
процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.
     Первая положительная  реакция  на  туберкулин  у двух-трехлетнего
ребенка может быть  проявлением  поствакцинальной  аллергии.  Избежать
случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости
наблюдения  в  противотуберкулезном  диспансере  позволит  объективная
оценка   состояния  ребенка,  эпидемиологического  анамнеза,  а  также
динамическое  наблюдение  за  ребенком  в  "0"  группе   с   повторной
туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных детей проводят в
учреждениях общей лечебной сети.
     Нарастание чувствительности    к    туберкулину    (в    т.ч.   и
гиперергические  реакции)  у  детей  и   подростков   с   соматической
патологией,    бактериальной    инфекцией,   аллергическими,   частыми
простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ,  а с
влиянием   перечисленных   неспецифических   факторов.  При  трудности
интерпретации характера  чувствительности  к  туберкулину  дети  также
подлежат  предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного учета
с обязательным  проведением  лечебно-профилактических  мероприятий  на
педиатрическом  участке (гипосенсибилизация,  санация очагов инфекции,
дегельминтизация,  достижение   периода   ремиссии   при   хронических
заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование
в  диспансере  проводят  через  1   -   3   месяца.   Снижение   после
неспецифического     лечения     чувствительности     к    туберкулину
свидетельствует о неспецифическом характере аллергии.  Детям с частыми
клиническими  проявлениями  неспецифической  аллергии пробу Манту 2 ТЕ
рекомендуется ставить на фоне  приема  десенсибилизирующих  средств  в
течение  7  дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее).  Сохранение
чувствительности к туберкулину на прежнем уровне  либо  ее  дальнейшее
нарастание,    несмотря   на   лечебно-профилактические   мероприятия,
подтверждает инфекционный характер  аллергии  и  требует  последующего
диспансерного наблюдения ребенка.
     Диагностические мероприятия при  постановке  ребенка  на  учет  в
диспансерную группу включают:
     - туберкулинодиагностику  (проба   Манту   с   2   ТЕ,   накожная
градуированная проба);
     - рентгено-томографическое обследование;
     - общие клинические анализы крови и мочи.
     Целью ежегодного проведения пробы Манту  заведомо  инфицированным
МБТ  детям  и  подросткам  является  выявление  лиц с гиперергическими
реакциями  или  с  резким  усилением  реакций  меньшего  размера,  что
указывает на риск развития локального туберкулеза.
     С целью отбора детей и  подростков  для  ревакцинации  БЦЖ  пробу
Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7 лет
(0 - 1 классы средней школы) и 14 лет (8  -  9  классы).  Ревакцинацию
проводят  не инфицированным туберкулезом,  клинически здоровым лицам с
отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

              VI. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

     Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики
локального туберкулеза по клиническим показаниям,  независимо от срока
постановки    предшествующей    пробы.     Противопоказаний,     кроме
индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.
     Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием  очищенного
туберкулина   в  стандартном  разведении  (2  ТЕ)  можно  проводить  в
противотуберкулезных диспансерах, детских поликлиниках, соматических и
инфекционных стационарах.
     Диагностическую туберкулиновую  пробу  с  использованием   сухого
очищенного  туберкулина  (Приложение  N  1)  можно  проводить только в
противотуберкулезных   диспансерах,   туберкулезных   стационарах    и
санаториях.

        6.1. Основные показания для проведения индивидуальной
          туберкулинодиагностики как диагностического теста

     Индивидуальная туберкулинодиагностика  как  диагностический  тест
проводится в следующих случаях:
     - при наличии хронических заболеваний различных органов и  систем
с торпидным,  волнообразным течением, при неэффективности традиционных
методов  лечения  и   наличии   дополнительных   факторов   риска   по
инфицированию  МБТ  и  заболеванию  туберкулезом  (контакт  с  больным
туберкулезом,  отсутствие вакцинации  против  туберкулеза,  социальные
факторы риска и т.д.);
     - для определения активности туберкулезного процесса;
     - для определения локализации туберкулезного процесса;
     - для  оценки  эффективности  проведенного  противотуберкулезного
лечения.
     Для индивидуальной диагностики используют  пробу  Манту  с  2  ТЕ
очищенного    туберкулина    в    стандартном   разведении,   накожная
градуированная  проба,   внутрикожные   пробы   Манту   с   различными
разведениями сухого очищенного туберкулина,  определение внутрикожного
туберкулинового титра.  Техника проведения данных методик  диагностики
отражена   в   инструкции   по   применению  аллергена  туберкулезного
очищенного сухого.

                 6.2. Применение туберкулиновой пробы
               в группах риска заболевания туберкулезом

     Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза
в год в условиях общей лечебной сети:
     - больные сахарным диабетом,  язвенной болезнью, болезнями крови,
системными заболеваниями,  ВИЧ-инфицированные,  получающие  длительную
гормональную терапию (более 1 месяца);
     - с  хроническими  неспецифическими  заболеваниями   (пневмонией,
бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
     - не вакцинированные против туберкулеза,  независимо от  возраста
ребенка.
     В приютах,   центрах   временной   изоляции    несовершеннолетних
правонарушителей,  приемниках-распределителях  и  в других учреждениях
для  детей  и  подростков  из  социальных  групп  риска,  не   имеющих
медицинской  документации,  туберкулиновую  пробу  Манту  с 2 ТЕ ППД-Л
проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год
в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим
переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
     Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и
беженцев),  имеющим медицинскую документацию, при оформлении в детские
и  подростковые  коллективы  туберкулиновую  пробу  Манту с 2 ТЕ ППД-Л
проводят,  если после предыдущей  пробы  прошло  более  6  месяцев,  с
последующей  постановкой  1  раз  в  год  при  регулярном  медицинском
наблюдении.
     Все дети   и   подростки   из  социальных  групп  риска,  имеющие
выраженную реакцию на туберкулин (папула  размером  15  мм  и  более),
должны   быть   обследованы   и   наблюдаться  в  противотуберкулезных
диспансерах (в VI-Б группе).

                VII. НАБОР ИНСТРУМЕНТАРИЯ И МАТЕРИАЛОВ
                ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

     1. Бикс размером 18 x 14 см со стерильными ватными шариками.
     2. Туберкулиновые шприцы  одноразового  использования  с  тонкими
короткими иглами с коротким косым срезом.
     3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.
     4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.
     5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.
     6. Иглы   инъекционные  N  0840  для  извлечения  туберкулина  из
флакона.
     7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

            VIII. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
             И РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА
                       В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ

     Составление плана   туберкулинодиагностики  в  зоне  обслуживания
амбулаторно-поликлинических  учреждений  осуществляют  главные   врачи
учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.
     Сводный план,  предусматривающий  количество  обследуемых  детей,
подростков  и взрослых,  как с целью ранней диагностики,  так и отбора
контингентов  для  ревакцинации  БЦЖ  по  области,   городу,   району,
составляет    центр   государственного   санитарно-эпидемиологического
надзора   совместно   с   главными    педиатрами    (терапевтами)    и
противотуберкулезными диспансерами.
     В плане  туберкулинодиагностики  по   области,   городу,   району
предусматривают:
     - учет всех детей,  подростков и взрослых,  подлежащих  ежегодной
туберкулинодиагностике,  с  выделением  возрастных  групп,  подлежащих
ревакцинации;
     - календарный план обследования контингентов;
     - подготовку    медицинского     персонала     для     проведения
туберкулинодиагностики;
     - приобретение необходимого количества инструментария;
     - расчет потребности в туберкулине.
     Потребность в очищенном туберкулине в стандартном  разведении  (2
ТЕ  ППД-Л)  исчисляют  из  расчета  две  дозы  по  0,1  мл  на каждого
обследуемого.  При этом необходимо учитывать,  что в ампуле содержится
30 доз (3 мл),  которые используют на постановку пробы 15 людям.  Один
литр  туберкулина  содержит  10000   доз,   которые   используют   для
обследования 5000 человек.


                                                        Приложение N 1

                                            к Инструкции по применению
                                                   туберкулиновых проб

                             РЕКОМЕНДАЦИИ
          ПО ПРИМЕНЕНИЮ АЛЛЕРГЕНА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ОЧИЩЕННОГО
                СУХОГО (СУХОГО ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА)

     Сухой очищенный  туберкулин  представляет  собой смесь фильтратов
убитых   нагреванием   культур    микобактерий    туберкулеза    (МБТ)
человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных
трихлоруксусной кислотой,  обработанных этиловым спиртом и эфиром  для
наркоза,  растворенных  в  фосфатно-буферном  растворе  с  сахарозой и
лиофилизированных.  Препарат имеет  вид  сухой  компактной  массы  или
аморфного   порошка   серовато-белого   цвета,  легко  растворяется  в
прилагаемом растворителе - карболизированном растворе натрия  хлорида.
Препарат   выпускают   в   ампулах;   одна   ампула   содержит   50000
туберкулиновых единиц (ТЕ).
     Биологические и  иммунологические  свойства.  Действующее  начало
препарата аллерген - туберкулопротеин,  вызывает при постановке кожных
туберкулиновых   проб   у   инфицированных   или  вакцинированных  лиц
специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа  в  виде
местной реакции - гиперемии и инфильтрата (папулы).
     Назначение. Препарат предназначен для диагностики  туберкулеза  в
условиях   противотуберкулезного   диспансера  или  специализированной
клиники.
     Способ применения   и   дозировка.   Применяют   для   постановки
внутрикожной пробы Манту с различными дозами туберкулина, для накожных
и   подкожных   туберкулиновых   проб  (градуированная  кожная  проба,
подкожная   проба,   определение    туберкулинового    подкожного    и
внутрикожного      титра,      эозинофильно-туберкулиновая      проба,
гемо-белково-туберкулиновая проба и другие).
     Туберкулиновые пробы проводят пациентам в положении сидя,  т.к. у
эмоционально лабильных людей инъекция может стать причиной обморока.
     Разведения сухого   очищенного   туберкулина   готовят  следующим
образом:  ампулу протирают марлей,  смоченной  70Ь  этиловым  спиртом,
затем  шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают.
Аналогичным образом вскрывают ампулу с растворителем.
     Для внутрикожных   проб   сухой   очищенный  туберкулин  разводят
следующим образом:  содержимое ампулы разводят  1  мл  растворителя  и
получают таким образом основное разведение - 50000 ТЕ в 1 мл.
     1-е разведение,  соответствующее  1000  ТЕ  в  0,1  мл,  готовят,
добавив  в  ампулу  с  основным  разведением  еще  4 мл растворителя -
карболизированного  раствора  натрия  хлорида  <*>  (либо  во   флакон
наливают   2  мл  карболизированного  изотонического  раствора  натрия
хлорида и добавляют туда 0,5 мл основного разведения).
     --------------------------------
     <*> Растворитель  -  карболизированный  раствор  натрия   хлорида
готовят  в  аптеке  прибавлением  к  100 мл стерильного 0,9%  раствора
натрия  хлорида   0,25   г   кристаллического   фенола;   растворитель
стерилизуют в автоклаве.

     Все последующие   разведения   готовят,   разводя   предыдущее  в
соотношении 1:10,  тщательно их перемешивая. Например, 2-е разведение:
к  1 мл 1-го разведения добавить 9 мл растворителя,  что соответствует
100 ТЕ в 0,1 мл.  Аналогичным образом из 2-го разведения  готовят  3-е
(10 ТЕ в 0,1 мл) и т.д.
     Для получения 2 ТЕ в 0,1 мл к 1 мл  3-го  разведения  туберкулина
следует добавить 4 мл растворителя.
     Категорически запрещается готовить разведения  сухого  очищенного
туберкулина  без  добавления  0,25%  фенола  к  0,9%  раствору  натрия
хлорида.
     Разведения туберкулина сохраняют в асептических условиях не более
2 ч.
     Туберкулиновые пробы    с    использованием   сухого   очищенного
туберкулина  ставят  по  назначению  фтизиатра.  Постановку  и  оценку
туберкулиновых проб проводит врач или специально обученная медицинская
сестра под наблюдением врача.
     Внутрикожная проба Манту.
     Внутрикожную пробу Манту проводят  строго  асептически  следующим
образом:  вскрывают  ампулу и готовят соответствующее разведение,  как
описано выше. Одноразовым туберкулиновым шприцем со стерильной иглой N
845 набирают 0,2 мл туберкулина, затем на шприц надевают прилагаемую к
нему стерильную иглу и в ватный тампон выпускают туберкулин  вместе  с
пузырьками  воздуха  до  метки  0,1 мл.  Кожу средней трети внутренней
поверхности предплечья обрабатывают 70Ь этиловым спиртом и просушивают
стерильной  ватой.  Кожу  фиксируют  снизу  левой рукой так,  чтобы на
внутренней поверхности она была натянута,  и вводят строго внутрикожно
0,1  мл  препарата.  При  этом  образуется инфильтрат беловатого цвета
(лимонная корочка) диаметром 8  -  10  мм.  Для  каждого  обследуемого
употребляют отдельный стерильный шприц и иглу.
     Определение туберкулинового внутрикожного титра.
     Сухой туберкулин  в разведениях 1 ТЕ в 0,1 мл,  0,1 ТЕ в 0,1 мл и
0,01 ТЕ в 0,1 мл (готовят,  как описано выше) вводят по  методу  Манту
одновременно в одно предплечье.  При отрицательных результатах пробу с
более концентрированным туберкулином  (3-е  разведение)  повторяют  на
другой руке не ранее чем через 96 часов. При отсутствии реакции на 3-е
разведение туберкулина пробы со вторым и  первым  разведениями  ставят
последовательно через 36 ч каждое в разные предплечья.
     Титрование завершают  по  достижении  положительной  реакции   на
внутрикожную  пробу  (папула не менее 5 мм в диаметре),  полученной на
наименьшее разведение туберкулина.
     Градуированная скарификационная накожная проба.
     Градуированную кожную пробу  производят  одновременно  растворами
сухого очищенного туберкулина 100%, 25%, 5% и 1%.
     Для приготовления 100%  туберкулина,  содержащего 100000 ТЕ в 1,0
мл,  2  ампулы  с препаратом вскрывают,  как описано выше,  содержимое
ампул разводят последовательно в 1 мл растворителя.  Для приготовления
растворов   25%  туберкулина  в  стерильный  флакон  наливают  1,5  мл
карболизированного растворителя и добавляют туда 0,5 мл 100%  раствора
туберкулина.  Для  приготовления  туберкулина  5%-ной  концентрации во
флакон наливают 2 мл растворителя и добавляют туда 0,5 мл 25% раствора
туберкулина.   Для   получения  1%  концентрации  во  флакон  с  2  мл
растворителя добавляют 0,5 мл 5% раствора туберкулина.
     Капли с приготовленным раствором туберкулина наносят пипетками на
подготовленную (см.  выше) кожу предплечья на расстоянии 2 - 3 см друг
от друга.  В верхней части предплечья наносят каплю 100%  раствора,  а
ниже - капли убывающей концентрации.  Еще  ниже  в  качестве  контроля
наносят каплю растворителя.  Для каждого раствора используют отдельные
маркированные пипетки.
     Кожу фиксируют, как при постановке внутрикожной пробы (см. выше).
Затем оспопрививательным ланцетом нарушают  целостность  поверхностных
слоев  кожи  в  виде  царапины  длиной  5 мм,  проведенной через каплю
туберкулина  в  направлении  продольной  оси  руки.  Плоской  стороной
ланцета  производят  втирание  туберкулина (2 - 3 раза).  Скарификацию
проводят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через
капли 1%,  5%,  25%  и 100%  растворов туберкулина.  Скарифицированный
участок кожи оставляют открытым на  5  мин.  для  подсушивания  капель
туберкулина. Для каждого обследуемого используют стерильный ланцет.
     Для определения  туберкулинового  подкожного  титра,   проведения
подкожной        пробы,        для        эозинофильно-туберкулиновой,
гемо-белково-туберкулиновой и других проб сухой очищенный туберкулин и
его разведения применяют по специальным методикам.
     Учет результатов.    Результаты    накожной    и     внутрикожных
туберкулиновых  проб  оценивают  через  72  часа,  измеряя  прозрачной
миллиметровой линейкой  поперечный  к  оси  руки  диаметр  инфильтрата
(папулы). Зону гиперемии при этом не учитывают. При величине папулы от
0 до 1 мм реакцию считают отрицательной,  от 2 до 4 мм - сомнительной,
от 5 мм и более - положительной.  У детей и подростков реакцию 17 мм и
более,  у взрослых 21  мм  и  более,  а  также  везикуло-некротическую
реакцию  независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него
считают гиперергической.
     Реакция на  внутрикожное  и накожное введение туберкулина зависит
от уровня специфической реактивности организма:
     а) в   случае  отсутствия  состояния  специфической  реактивности
местных и общих явлений не наблюдают - реакцию на туберкулин оценивают
как отрицательную;
     б) при инфицировании МБТ или  наличии  поствакцинальной  аллергии
наблюдают  местную реакцию в виде инфильтрата (папулы) и гиперемии.  В
некоторых случаях  у  лиц  с  высокой  степенью  гиперчувствительности
замедленного  типа  к  туберкулину  местные реакции,  наряду с большой
папулой,  могут сопровождаться лимфангоитами  и  лимфаденитами.  Кроме
того,  иногда  наблюдают  общую реакцию:  недомогание,  головные боли,
повышение температуры и т.д.
     Противопоказания для постановки туберкулиновых проб.
     При дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний
противопоказания   к   постановке   пробы   учитывают   индивидуально.
Нежелательно проводить туберкулинодиагностику с использованием  сухого
очищенного  туберкулина  в период обострения хронических аллергических
заболеваний.
     Форма выпуска.  Препарат  выпускают  в ампулах вместимостью 5 мл;
каждая ампула содержит 50000 ТЕ.  К препарату прилагают растворитель -
карболизированный раствор натрия хлорида (0,9%  раствор натрия хлорида
с 0,25%  фенола), в ампулах вместимостью 1 мл. В одной пачке (коробке)
5  ампул  с  сухим  очищенным  туберкулином,  5 ампул с растворителем,
инструкция по применению препарата и нож для вскрытия ампул.
     Условия хранения и транспортирования. Препарат хранят в закрытых,
сухих,  темных помещениях при температуре от 2 до 8 ЬC, транспортируют
всеми видами крытого транспорта в условиях,  исключающих замораживание
и перегрев выше 25 ЬC.


                                                        Приложение N 5

                                            к Приказу Минздрава России
                                                   от 21 марта 2003 г.
                                                                 N 109

                              ИНСТРУКЦИЯ
           ПО ВАКЦИНАЦИИ И РЕВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА
                        ВАКЦИНАМИ БЦЖ И БЦЖ-М

                            I. Общая часть

     Федеральным законом   от   17  сентября  1998  г.  N  157-ФЗ  "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней"  предусмотрено  обязательное
проведение   профилактических   прививок  против  девяти  инфекционных
заболеваний, в том числе и туберкулеза.
     Национальный календарь    профилактических   прививок   утвержден
Приказом Минздрава России от 27 июня 2001 г.  N  229  "О  национальном
календаре   профилактических  прививок  и  календаре  профилактических
прививок по эпидемическим  показаниям"  (признан  Минюстом  России  не
нуждающимся  в  государственной  регистрации,  письмо  от 31.07.2001 N
07/7800-ЮД).  В  соответствии  с   ним   определен   новый   календарь
вакцинопрофилактики туберкулеза.
     Специфическую профилактику  туберкулеза  можно  проводить  только
зарегистрированными  в  Российской  Федерации  препаратами  - вакциной
туберкулезной  (БЦЖ)  сухой  для  внутрикожного  введения  и  вакциной
туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации).
     В субъектах    Российской    Федерации    с    удовлетворительной
эпидемической  ситуацией  по  туберкулезу  возможно  проведение  одной
ревакцинации БЦЖ. Увеличение или уменьшение интервала между прививками
БЦЖ  в  субъекте  Российской  Федерации  согласовывается  с Минздравом
России.
     Прививки проводит специально обученная медицинская сестра.
     В медицинской  карте  врачом  в  день  вакцинации  (ревакцинации)
должна   быть   сделана   подробная  запись  с  указанием  результатов
термометрии,  развернутым дневником,  назначением введения вакцины БЦЖ
(БЦЖ-М)  с  указанием  метода  введения (в/к),  дозы вакцины (0,05 или
0,025),  серии,  номера,  срока  годности  и   изготовителя   вакцины.
Паспортные  данные  препарата  должны  быть  лично прочитаны врачом на
упаковке и на ампуле с вакциной.
     Перед вакцинацией   (ревакцинацией)  врач  и  медицинская  сестра
должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а
также  предварительно  информировать  родителей ребенка (подростка) об
иммунизации и местной реакции на прививку.
     Проведение прививок  на  дому  разрешают в исключительных случаях
решением комиссии,  о чем должна быть запись в  медицинской  карте,  и
проводят в присутствии врача.
     Проведение вакцинации новорожденных в родильном  доме  (отделении
патологии)  допускается  в детской палате в присутствии врача.  В этих
случаях формирование укладки для вакцинации производят  в  специальной
комнате.
     Все необходимые  для  проведения  вакцинации  (ревакцинации)  БЦЖ
предметы (столы,  биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть маркированы.
Вакцинацию  в  родильном  доме  проводят  в  утренние  часы.  В   день
вакцинации  во  избежание  контаминации  никакие другие парентеральные
манипуляции ребенку не проводят,  в том числе обследование ребенка  на
фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.
     В связи  с  ранней  выпиской  из  акушерских   стационаров,   при
отсутствии    противопоказаний,    вакцинация   новорожденных   против
туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни;  выписка возможна
через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.
     Наблюдение за  вакцинированными  и   ревакцинированными   детьми,
подростками  и  взрослыми  проводят  врачи  и медицинские сестры общей
лечебной сети.  Через  1,  3,  6,  12  месяцев  после  вакцинации  или
ревакцинации  они  должны проверить прививочную реакцию с регистрацией
размера и характера местной реакции (папула,  пустула  с  образованием
корочки,  с отделяемым или без него,  рубчик, пигментация и т.д.). Эти
сведения должны быть зарегистрированы:
     - у  посещающих детские учреждения детей и подростков - в учетных
формах N 063/у и N 026/у;
     - у  неорганизованных детей - в учетной форме N 063/у и в истории
развития ребенка (форма N 112).
     Сведения о  характере и размере осложнений после введения вакцины
БЦЖ и БЦЖ-М фиксируют в учетных формах N  063/у;  N  026/у  (например,
"лимфаденит  2,0  x  2,0  см  со  свищем").  Если  причиной осложнений
оказывается нарушение техники введения вакцины,  применяют меры по  их
устранению.
     Лечебно-профилактические учреждения направляют детей и подростков
с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и
получают лечение.
     На все  случаи  осложнений  составляют  карту (см.  Приложение) с
точным указанием  серии,  срока  годности  вакцины  БЦЖ  или  БЦЖ-М  и
изготовителя,    которую    направляют    в   центр   государственного
санитарно-эпидемиологического  надзора  (района,   города,   области),
контролирующий    качество   прививок.   Копии   карт   отправляют   в
Республиканский  центр  по  осложнениям  противотуберкулезной  вакцины
Минздрава  России  при НИИ фтизиопульмонологии ММА им.  И.М.  Сеченова
Минздрава России.  Сведения о характере осложнений фиксируют  также  в
учетных формах N 063/у; N 112/у.
     Прививки против туберкулеза должны  проводиться  строго  согласно
инструкциям к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.
     Для проведения вакцинации необходимо:
     - вакцина  туберкулезная  (БЦЖ)  сухая для внутрикожного введения
(вакцина БЦЖ);
     - вакцина туберкулезная БЦЖ-М сухая (для щадящей иммунизации);
     - туберкулин - аллерген туберкулезный,  очищенный  в  стандартном
разведении для внутрикожного применения жидкий;
     - одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с иглами;
     - этиловый   спирт   (этанол)   (70%),  антисептическое  средство
хлорамин-Б (5%).

                 II. Применение вакцины туберкулезной
                (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения

     Препарат представляет  собой живые микобактерии вакцинного штамма
БЦЖ-1,  лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая
масса, порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета,
гигроскопична.
     Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.
     Биологические и иммунологические свойства.
     Живые микобактерии   штамма   БЦЖ-1,   размножаясь   в  организме
привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.
     Назначение.
     Препарат предназначен для специфической профилактики туберкулеза.
     Способы применения и дозировки.
     Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл.
Первичную  вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3 -
7 день жизни.
     Ревакцинации подлежат  дети  в  возрасте  7  и  14  лет,  имеющие
отрицательную реакцию на пробу Манту с 2  ТЕ  ППД-Л.  Реакцию  считают
отрицательной  при  полном  отсутствии инфильтрата,  гиперемии или при
наличии  уколочной  реакции  (1  мм).  Инфицированные   туберкулезными
микобактериями  дети,  имеющие  отрицательную  реакцию на пробу Манту,
ревакцинации не подлежат.  Интервал между постановкой  пробы  Манту  и
ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
     Прививки должен  проводить   специально   обученный   медицинский
персонал    родильного   дома   (отделения),   отделения   выхаживания
недоношенных,  детских поликлиник или фельдшерско-акушерских  пунктов.
Вакцинацию   новорожденных  проводят  в  утренние  часы  в  специально
отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор
подлежащих  прививкам  детей предварительно проводит врач (фельдшер) с
обязательной  термометрией  в  день   проверки,   учетом   медицинских
противопоказаний   и   данных  анамнеза.  При  необходимости  проводят
консультацию с врачами-специалистами,  исследование крови  и  мочи.  В
истории  новорожденного  (медицинской  карте) указывают дату прививки,
серию и  контрольный  номер  вакцины,  предприятие-изготовитель,  срок
годности препарата.
     Для вакцинации     (ревакцинации)      применяют      одноразовые
туберкулиновые   шприцы  вместимостью  1,0  мл  с  плотно  пригнанными
поршнями и тонкими иглами с  коротким  срезом.  Запрещается  применять
шприцы  и  иглы  с  истекшим  сроком годности и безыгольные инъекторы.
После каждой инъекции шприц с иглой  и  ватные  тампоны  замачивают  в
дезинфицирующем   растворе   (5%   хлорамине),  затем  централизованно
уничтожают.  Запрещается применение  для  других  целей  инструментов,
предназначенных для проведения прививок против туберкулеза.  В комнате
для прививок вакцину хранят (в холодильнике,  под замком) и  разводят.
Лиц,  не имеющих отношения к вакцинации БЦЖ,  в прививочную комнату не
допускают.  Во избежание контаминации недопустимо  совмещение  в  один
день   прививки   против   туберкулеза   с   другими   парентеральными
манипуляциями.
     Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.
     Препарат не подлежит применению:
     - при   отсутствии   этикетки   на  ампуле  или  неправильном  ее
заполнении;
     - при истекшем сроке годности;
     - при наличии трещин и насечек на ампуле;
     - при   изменении   физических   свойств   препарата  (сморщенная
таблетка, изменение цвета и т.д.);
     - при  наличии  посторонних  включений  или  не разбивающихся при
встряхивании хлопьев в разведенном препарате.
     Сухую вакцину   разводят   непосредственно   перед  употреблением
стерильным 0,9%  раствором  натрия  хлорида,  приложенным  к  вакцине.
Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних
примесей.
     Шейку и головку ампулы обтирают спиртом,  место запайки (головку)
надпиливают  и  осторожно,  с  помощью  пинцета,   отламывают.   Затем
надпиливают  и  отламывают шейку ампулы,  завернув надпиленный конец в
стерильную марлевую салфетку.
     Для получения  дозы  0,05  мг  БЦЖ  в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной
вакциной переносят стерильным шприцем,  вместимостью 2,0 мл с  длинной
иглой  2  мл  0,9%  раствора  натрия  хлорида,  а в ампулу с 10-дозной
вакциной - 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью
раствориться в течение 1 минуты после 2 - 3-кратного встряхивания.  Не
допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся
при встряхивании.
     Разведенную вакцину   необходимо   предохранять    от    действия
солнечного  и  дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять
сразу после разведения. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением
в  течение  30  минут,  автоклавированием  при  126  ЬC  30  мин.  или
погружением в дезинфицирующий раствор (5%  раствор  хлорамина)  на  60
мин.
     Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2  дозы)  разведенной
вакцины,  затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл
вакцины,  чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под  нужную
градуировку - 0,1 мл.  Перед каждым набором вакцина должна обязательно
аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2 - 3  раза.  Одним  шприцем
вакцина может быть введена только одному ребенку.
     Вакцину БЦЖ  вводят  строго  внутрикожно  на  границе  верхней  и
средней  трети наружной поверхности левого плеча после предварительной
обработки кожи 70Ь спиртом.  Иглу вводят срезом вверх в  поверхностный
слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины,
чтобы убедиться,  что игла вошла точно внутрикожно,  а затем всю  дозу
препарата  (всего  0,1  мл).  При  правильной  технике введения должна
образоваться папула беловатого цвета диаметром 7 -  9  мм,  исчезающая
обычно через 15 - 20 мин.
     Введение препарата под кожу недопустимо,  так как при этом  может
образоваться холодный абсцесс.
     Запрещено наложение  повязки  и  обработка  йодом   или   другими
дезинфицирующими растворами места введения вакцины.
     Реакция на введение.
     На месте   внутрикожного   введения   вакцины   БЦЖ   развивается
специфическая реакция в виде папулы размером 5 - 10 мм в диаметре.
     У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4
- 6 недель.  Реакция подвергается обратному развитию в течение 2  -  3
месяцев,  иногда  и  в  более  длительные  сроки.  У ревакцинированных
местная реакция развивается через 1 - 2 недели.  Место реакции следует
предохранять  от  механического раздражения,  особенно во время водных
процедур.
     У 90 - 95%  вакцинированных на месте прививки должен образоваться
поверхностный  рубчик  до  10,0  мм  в  диаметре.   Осложнения   после
вакцинации  и  ревакцинации  встречаются  редко и обычно носят местный
характер.
     Противопоказания.
     К вакцинации:
     1) Недоношенность  2  -  4  степени  (при массе тела при рождении
менее 2500 г).
     2) Вакцинацию  откладывают  при острых заболеваниях и обострениях
хронических заболеваний (внутриутробная  инфекция,  гнойно-септические
заболевания,  гемолитическая  болезнь  новорожденных  среднетяжелой  и
тяжелой  формы,  тяжелые  поражения  нервной  системы   с   выраженной
неврологической  симптоматикой,  генерализованные  кожные  поражения и
т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
     3) Иммунодефицитное состояние (первичное).
     4) Генерализованная инфекция БЦЖ,  выявленная у  других  детей  в
семье.
     5) ВИЧ-инфекция у матери.
     Детям, не  привитым  в  период новорожденности,  после исключения
противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.
     К ревакцинации:
     1. Острые инфекционные и неинфекционные  заболевания,  обострение
хронических заболеваний,  в том числе аллергических. Прививку проводят
через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.
     2. Иммунодефицитные  состояния,  злокачественные  новообразования
любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии
прививку  проводят  не  ранее  чем  через  6  месяцев  после окончания
лечения.
     3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.
     4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
     5. Осложненные   реакции   на  предыдущее  введение  вакцины  БЦЖ
(келоидный рубец, лимфаденит и др.).
     При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении
и  т.д.  прививки  проводят   по   окончании   срока   карантина   или
максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.
     Лица, временно освобожденные от прививок,  должны быть взяты  под
наблюдение  и  учет  и  привиты после полного выздоровления или снятия
противопоказаний.  В  случае  необходимости  проводят  соответствующие
клинико-лабораторные обследования.
     Дети, не  вакцинированные  в  период  новорожденности,   получают
вакцину  БЦЖ-М.  Детям  в  возрасте  2 месяцев и старше предварительно
проводят   пробу   Манту   2   ТЕ   ППД-Л   и    вакцинируют    только
туберкулин-отрицательных.
     Другие профилактические   прививки   могут   быть   проведены   с
интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.
     Форма выпуска.
     В ампулах,  содержащих  0,5  мг (10 доз) или 1,0 мг препарата (20
доз) в комплекте с растворителем - 0,9%  раствором натрия хлорида - по
1 или 2 мл в ампуле, соответственно.
     В одной пачке содержится 5 ампул  вакцины  БЦЖ  и  5  ампул  0,9%
раствора натрия хлорида (5 комплектов).
     Срок годности вакцины БЦЖ - 2 года.
     Условия хранения и транспортирования.
     Препарат хранить при температуре 5 - 8 ЬC.
     Транспортирование всеми  видами  транспорта при температуре 5 - 8
ЬC.

            III. Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ-М)
              сухой (для щадящей первичной иммунизации)

     Препарат представляет  собой живые микобактерии вакцинного штамма
БЦЖ-1,  лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая
масса  порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета.
Гигроскопична.  Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1  мл
растворителя.
     Биологические и иммунологические свойства.
     Живые микобактерии   штамма   БЦЖ-1,   размножаясь   в  организме
привитого,  приводят к развитию длительного иммунитета к  туберкулезу.
начение.
     Препарат предназначен  для  щадящей  специфической   профилактики
туберкулеза.
     Способы применения и дозировки.
     Вакцину БЦЖ-М  применяют  внутрикожно  в  дозе  0,025 мг в 0,1 мл
растворителя.
     Вакциной БЦЖ-М прививают:
     1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела  2000  г  и
более,  при  восстановлении  первоначальной массы тела - за день перед
выпиской.
     2. В  отделениях  выхаживания недоношенных новорожденных лечебных
стационаров (2-й этап выхаживания) - детей с  массой  тела  2300  г  и
более перед выпиской из стационара домой.
     3. В   детских    поликлиниках    -    детей,    не    получивших
противотуберкулезную     прививку    в    роддоме    по    медицинским
противопоказаниям  и  подлежащих  вакцинации  в   связи   со   снятием
противопоказаний.
     4. На   территориях   с   удовлетворительной   эпидемиологической
ситуацией  по  туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех
новорожденных.
     Детей, которым  не  была проведена вакцинация в первые дни жизни,
вакцинируют в течение первых двух месяцев в  детской  поликлинике  или
другом   лечебно-профилактическом   учреждении   без   предварительной
туберкулинодиагностики.
     Детям старше  2-месячного  возраста  перед вакцинацией необходима
предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей
с отрицательной реакцией на туберкулин.  Реакцию считают отрицательной
при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии)  или  наличия  уколочной
реакции  (1,0  мм).  Интервал  между пробой Манту и вакцинацией должен
быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
     Прививки должен   проводить   специально   обученный  медицинский
персонал   родильного   дома   (отделения),   отделения    выхаживания
недоношенных,  детских  поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов.
Вакцинацию  новорожденных  проводят  в  утренние  часы  в   специально
отведенной комнате после осмотра детей педиатром.  Проведение прививок
на дому запрещается.  Отбор подлежащих прививкам детей  предварительно
проводит  врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки,
учетом   медицинских   противопоказаний   и   данных   анамнеза.   При
необходимости   проводят   консультацию   с   врачами-специалистами  и
исследование  крови  и  мочи.   В   истории   болезни   новорожденного
(медицинской карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер
вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата.
     Для вакцинации  применяют  одноразовые  стерильные туберкулиновые
шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно  пригнанными  поршнями  и  тонкими
короткими  иглами  с  коротким срезом.  Запрещается применять шприцы и
иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы.  После каждой
инъекции  шприц  с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем
растворе (5% хлорамине), затем централизованно уничтожают. Запрещается
применение   для   других   целей  инструментов,  предназначенных  для
проведения прививок против туберкулеза. В комнате для прививок вакцину
хранят  (в  холодильнике,  под  замком)  и разводят.  Лиц,  не имеющих
отношения к вакцинации БЦЖ,  в прививочную комнату  не  допускают.  Во
избежание  контаминации  недопустимо  совмещение  в один день прививки
против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.
     Ампулы с   вакциной   перед  вскрытием  тщательно  просматривают.
Препарат не подлежит применению:
     - при   отсутствии   этикетки   на  ампуле  или  неправильном  ее
заполнении;
     - при истекшем сроке годности;
     - при наличии трещин и насечек на ампуле;
     - при   изменении   физических   свойств   препарата  (сморщенная
таблетка, изменение цвета и т.д.);
     - при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в
разведенном препарате.
     Сухую вакцину   разводят   непосредственно   перед  употреблением
стерильным 0,9%  раствором натрия  хлорида,  приложенного  к  вакцине.
Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних
включений.
     Шейку и головку ампулы протирают спиртом, место запайки (головку)
надпиливают  и  осторожно,  с  помощью  пинцета,   отламывают.   Затем
надпиливают  и  отламывают шейку ампулы,  завернув надпиленный конец в
стерильную марлевую салфетку.
     Для получения  дозы  0,025  мг БЦЖ-М в 0,1 мл в ампулу с вакциной
переносят стерильным шприцем с длинной иглой 2 мл 0,9% раствора натрия
хлорида.  Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 мин. после
2 - 3-кратного встряхивания.
     Не допускается  выпадение  осадка  или  образование  хлопьев,  не
разбивающихся при встряхивании.
     Разведенную вакцину    необходимо    предохранять   от   действия
солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги)  и  употреблять
сразу после разведения. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением
в  течение  30  мин.,  автоклавированием  при  126  ЬC  30  мин.   или
погружением  в  дезинфицирующий  раствор (5%  раствор хлорамина) на 60
мин.
     Для одной  прививки  стерильным  шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы)
разведенной вакцины,  затем выпускают через иглу в  стерильный  ватный
тампон  0,1 мл вакцины,  чтобы вытеснить воздух и подвести поршень под
нужную градуировку - 0,1 мл.  Перед каждым набором  двух  доз  вакцину
обязательно аккуратно перемешивают с помощью шприца 2 - 3 раза.  Одним
шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.
     Вакцину БЦЖ-М  вводят  строго  внутрикожно  на  границе верхней и
средней трети наружной поверхности левого плеча после  предварительной
обработки  кожи 70Ь спиртом.  Иглу вводят срезом вверх в поверхностный
слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины,
чтобы  убедиться,  что игла вошла точно внутрикожно,  а затем всю дозу
препарата (всего 0,1  мл).  При  правильной  технике  введения  должна
образоваться  папула  беловатого  цвета  диаметром  не менее 7 - 9 мм,
исчезающая обычно через 15 - 20 мин.
     Введение препарата  под кожу недопустимо,  так как при этом может
образоваться холодный абсцесс.
     Запрещено наложение   повязки   и   обработка   йодом  и  другими
дезинфицирующими растворами места введения вакцины.
     Реакция на введение.
     На месте  внутрикожного  введения   вакцины   БЦЖ-М   развивается
специфическая реакция в виде папулы размером 5 - 10 мм в диаметре.
     У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется  через
4  -  6 недель.  Реакция подвергается обратному развитию в течение 2 -
3-х месяцев, иногда и в более длительные сроки.
     Место реакции  следует предохранять от механического раздражения,
особенно во время водных процедур.
     Осложнения после  вакцинации  встречаются  редко  и  обычно носят
местный характер.
     Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных:
     1. Недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г.
     2. Вакцинацию  откладывают  при острых заболеваниях и обострениях
хронических заболеваний (внутриутробная  инфекция,  гнойно-септические
заболевания,  гемолитическая  болезнь  новорожденных  среднетяжелой  и
тяжелой  формы,  тяжелые  поражения  нервной  системы   с   выраженной
неврологической  симптоматикой,  генерализованные  кожные  поражения и
т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
     3. Иммунодефицитное состояние (первичное).
     4. Генерализованная инфекция БЦЖ,  выявленная у  других  детей  в
семье.
     5. ВИЧ-инфекция у матери.
     Лица, временно  освобожденные от прививок,  должны быть взяты под
наблюдение и учет и привиты после  полного  выздоровления  или  снятия
противопоказаний.    При    необходимости   проводят   соответствующие
клинико-лабораторные обследования.
     Дети, не   вакцинированные  в  период  новорожденности,  получают
вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.
     Форма выпуска.
     В ампулах,  содержащих 0,5 мг препарата (20 доз)  в  комплекте  с
растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида по 2 мл в ампуле.
     В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ-М  и  5  ампул  0,9%
раствора натрия хлорида (5 комплектов).
     Срок годности вакцины БЦЖ-М - 1 год.
     Условия хранения и транспортирования.
     Препарат хранится при температуре 5 - 8 ЬC.
     Транспортирование всеми  видами  транспорта при температуре 5 - 8
ЬC.

          IV. Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М

     Причинами возникновения     осложнений     после      иммунизации
туберкулезной  вакциной,  помимо  биологических свойств штамма,  могут
являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний
к  проведению  прививки,  а также сопутствующая патология у ребенка до
прививки и в период развития местной прививочной реакции.
     Осложнения делят на четыре категории:
     1-я категория   -   локальные   кожные    поражения    (подкожные
инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
     2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция
без летального исхода (волчанка, оститы и др.);
     3-я категория    -    диссеминированная    БЦЖ    -     инфекция,
генерализованное  поражение с летальным исходом,  которое отмечают при
врожденном иммунодефиците;
     4-я категория  -  пост-БЦЖ  -  синдром  (проявления  заболевания,
возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического
характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).
     Учитывая важность  своевременного   выявления   и   необходимость
проведения  адекватных  мероприятий в случаях возникновения осложнения
после введения вакцины  БЦЖ  или  БЦЖ-М,  показан  следующий  комплекс
организационных  действий  по  своевременному  выявлению  заболевания,
последующему лечению и диспансерному наблюдению  за  детьми  с  данной
патологией.
     Алгоритм (последовательность)  действия  врача  включает  в  себя
следующие    этапы    обследования    ребенка   после   введения   ему
противотуберкулезной вакцины:
     1 этап.  При  осмотре  педиатром  в  условиях детской поликлиники
необходимо  помнить,  что  каждого  ребенка,   привитого   внутрикожно
туберкулезной  вакциной,  до  заживления  местной  прививочной реакции
осматривает педиатр в возрасте  1,  3,  6,  12  месяцев.  При  осмотре
педиатр  обращает  внимание  на  место  введения  вакцины  и состояние
региональных (шейных,  подмышечных, над- и подключичных) лимфатических
узлов.
     Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм, или увеличение
свыше  10  мм  одного из указанных периферических лимфатических узлов,
или длительное,  свыше 6  месяцев,  незаживление  местной  прививочной
реакции  являются показанием для направления ребенка на консультацию к
детскому фтизиатру.  Показано дополнительное обследование  у  детского
фтизиатра   также   детей   с   подмышечными   (аксиллярными),   над-,
подключичными     лимфаденитами,     выявленными     случайно      при
рентгенологическом  обследовании  органов  грудной  клетки  по  поводу
небольшого увеличения  лимфатического  узла,  "виража"  туберкулиновых
реакций,  гиперчувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной
интоксикации,  частых простудных заболеваний,  наличии костного очага,
расцененного как остеомиелит, хронические синовииты и артриты.
     2 этап.  В условиях детской  поликлиники  фтизиатр  на  основании
клинических  проявлений  заболевания  определяет объем диагностических
мероприятий   для   подтверждения   диагноза.   Клинические   критерии
поствакцинальных    осложнений,    позволяющие    отличить    их    от
неспецифических поражений, приведены ниже.
     Лимфадениты (региональные, чаще подмышечные (аксиллярные), иногда
над-  или  подключичные,  встречаются  в  основном  у  детей   раннего
возраста):
     - увеличение лимфатических узлов до IV  ("фасоли"),  V  ("лесного
ореха") и позже - VI ("грецкого ореха") размеров;
     - консистенция   лимфатических   узлов    вначале    -    мягкая,
эластическая, позже - плотная;
     - пальпация лимфатических узлов безболезненна;
     - кожа над ними не изменена или розоватого цвета;
     - может сопровождаться казеификацией с  прорывом  казеозных  масс
наружу   и   образованием  свища  с  умеренным  или  обильным  гнойным
отделяемым.
     Инфильтрат развивается в месте введения вакцины:
     - в центре может быть изъязвление;
     - размер от 15 до 30 мм и более;
     - сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов.
     Холодный абсцесс (скрофулодерма):
     - опухолевидное образование без изменения кожи над ним;
     - пальпация безболезненная, в центре определяют флюктуацию;
     - нередко  сопровождается  реактивным   увеличением   подмышечных
лимфатических узлов;
     - изъязвление   (в   случае   несвоевременного   диагностирования
холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия).
     Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в  месте  введения
вакцины):
     - размер язвы от 10 до 20 - 30 мм в диаметре  (края  ее  подрыты,
инфильтрация  вокруг  выражена  слабо,  дно  покрыто  обильным гнойным
отделяемым).
     Келоидный рубец   (опухолевидное  образование  в  месте  введения
вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие
от  рубца,  формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса,
келоид:
     - имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию;
     - в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры;
     - форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая;
     - поверхность гладкая, глянцевая;
     - окраска   от  бледно-розовой,  интенсивно  розовой  с  синюшным
оттенком до коричневатой;
     - сопровождается   чувством   зуда   в   его   области,   к  зуду
присоединяются болевые ощущения.
     Оститы -   поражение   костной   системы   (клиническая   картина
соответствует очагу поражения).  Критерием,  позволяющим  предположить
поствакцинальную  этиологию  процесса,  является  возраст ребенка от 6
мес. до 1 года и ограниченность очага поражения.
     В условиях  детской поликлиники проводят следующие дополнительные
исследования:
     - лабораторные методы: общие анализы крови и мочи;
     - туберкулинодиагностику:  проба  Манту  с  2  ТЕ   ППД-Л   (если
осложнение  диагностируют через 12 месяцев или позже после иммунизации
туберкулезной вакциной);
     - обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.
     3 этап.  После клинико-рентгенологического обследования ребенка с
подозрением    на    осложнение    направляют   в   специализированное
противотуберкулезное отделение для верификации диагноза  и  назначения
лечения.
     В условиях     противотуберкулезного     диспансера      проводят
дополнительное  рентгено-томографическое  обследование  и  верификацию
диагноза.
     Томографическое исследование органов грудной клетки показано:
     - при наличии патологических изменений на обзорной рентгенограмме
органов   грудной   клетки,   требующих   томографии  средостения  для
верификации диагноза;
     - при выявлении костно-суставной патологии.
     При подозрении  на  БЦЖ-остит  дополнительно  проводят   обзорные
рентгенографии пораженного отдела в двух проекциях,  которые позволяют
выявить  характерные  признаки  патологии,   регионарный   остеопороз,
атрофию  кости,  очаги  деструкции  в  эпиметафизарных отделах длинных
трубчатых костей с тенями плотных  включений,  секвестров,  контактную
деструкцию суставных поверхностей,  сужение суставной щели, уплотнение
теней мягких тканей суставов.
     Для верификации   диагноза   БЦЖита   используют  преимущественно
бактериологические   методы   (выделение   культуры   возбудителя    с
доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения
ее биологических свойств:  скорости роста,  морфологии, тинкториальных
свойств,     нитрат-редуктазной    пробы,    каталазной    активности,
лекарственной  устойчивости,  с   обращением   особого   внимания   на
лекарственную   чувствительность   к   циклосерину).   По  возможности
используют  также   молекулярно-биологические   методы   идентификации
возбудителя.
     В случае невозможности верифицировать принадлежность  возбудителя
к  M.bovis  BCG  диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на
основании       комплексного        обследования        (клинического,
рентгенологического,   лабораторного).   После   постановки   диагноза
фтизиатр на основании клинических  проявлений  заболевания  определяет
объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную
терапию.
     Лечение поствакцинального   осложнения   проводит   фтизиатр,   в
условиях противотуберкулезного диспансера,  по общим принципам лечения
ребенка,  больного  внелегочным  туберкулезом,  с  индивидуализацией в
зависимости  от  вида  осложнения   и   распространенности   процесса.
Госпитализация   в  специализированный  стационар  показана  в  случае
невозможности адекватного проведения терапии в амбулаторных  условиях.
Проведение  любых  других  профилактических  прививок во время лечения
ребенка (подростка) по поводу осложнения категорически запрещается.
     Заключительным 4  этапом  алгоритма  врачебных  мероприятий после
постановки диагноза поствакцинального  осложнения  на  месте  введения
вакцины   БЦЖ   является   информирование   о   выявленном  осложнении
медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно:
     - незамедлительно  ставят в известность руководителя медицинского
учреждения и направляют экстренное извещение в центр  государственного
санитарно-эпидемиологического надзора;
     - составляют "Карту регистрации  больного  с  осложнениями  после
иммунизации   туберкулезной  вакциной"  (Приложение)  и  направляют  в
Республиканский  центр  по  осложнениям  противотуберкулезной  вакцины
Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;
     - обо  всех  случаях   осложнений   и   необычных   реакций   или
несоответствиях  физических  свойств  туберкулезной вакцины сообщают в
ГИСК им. Л.А. Тарасевича Минздрава России.

               V. Организация вакцинации новорожденных

     1. Организует вакцинацию новорожденных  главный  врач  родильного
дома (зав. отделением).
     2. Главный врач родильного дома  (отделения)  выделяет  не  менее
двух  медсестер  для  прохождения  специальной  подготовки  по технике
введения вакцины.
     3. При  направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная
форма  N  0113/у)  родильный  дом  (отделение)  отмечает  в  ней  дату
внутрикожной  вакцинации,  серию вакцины,  срок ее годности и название
института-изготовителя.
     4. Родильный дом (отделение) информирует родителей, что через 4 -
6 недель после внутрикожной  вакцинации  у  ребенка  должна  развиться
местная прививочная реакция,  при появлении которой ребенка необходимо
показать  участковому  врачу-педиатру.  Место  реакции   категорически
запрещается  обрабатывать  любыми  растворами  и  смазывать различными
мазями.
     5. Детям,  родившимся вне родильного дома, а также новорожденным,
которым по каким-либо причинам не была  сделана  прививка,  вакцинация
проводится  в  детской  поликлинике (в детском отделении больницы,  на
фельдшерско-акушерском   пункте)   специально    обученной    методике
внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером).
     Для вакцинации  новорожденных  внутрикожным  методом  в   детской
комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь:
     Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при  температуре  не
выше +8 ЬC.
     Шприцы 2 - 5-граммовые  одноразового  применения  для  разведения
вакцины - 2 - 3 шт.
     Шприцы одноразовые туберкулиновые с хорошо пригнанным  поршнем  и
тонкой  короткой  иглой с коротким косым срезом - не менее 10 - 15 шт.
на один день работы.
     Иглы инъекционные N 840 для разведения вакцины - 2 - 3 шт.
     Этиловый спирт (70%), регистрационный N 74/614/11(12).
     Хлорамин (5%),  регистрационный  N  67/554/250.  Готовят  в  день
вакцинации.
     Все необходимые   для  внутрикожной  вакцинации  предметы  должны
храниться под  замком  в  отдельном  шкафчике.  Использование  их  для
каких-либо других целей категорически запрещается.
     При проведении вакцинации детей,  которые не были вакцинированы в
период  новорожденности,  в поликлинике необходимо дополнительно иметь
инструментарий для проведения туберкулиновой пробы Манту.

           VI. Организация ревакцинации против туберкулеза

     1. Постановку пробы Манту с 2  ТЕ  ППД-Л  и  противотуберкулезную
ревакцинацию   осуществляет   один   и   тот   же   состав  специально
подготовленных  средних  медицинских  работников  детских   городских,
районных и центральных районных поликлиник,  объединенных в бригады по
2 человека.
     2. Состав  бригады  и  планы-графики их работы ежегодно оформляют
приказом  главного  врача  соответствующего  лечебно-профилактического
учреждения.
     3. Медицинские сестры,  входящие в бригаду, должны хорошо владеть
методикой постановки,  оценки проб Манту и проведения прививок.  Пробы
ставит одна медицинская сестра,  оценку  пробы  должны  проводить  оба
члена  бригады,  а  прививки,  в  зависимости от числа подлежащих лиц,
могут проводить одна или обе медицинские сестры.  На  время  работы  к
бригаде  подключается  медицинский  работник учреждения,  где проводят
массовую туберкулинодиагностику и ревакцинацию.
     4. Медицинские  работники  на  местах  проводят  отбор на пробы и
прививки,  организуют поток,  отбирают и направляют к  фтизиатру  лиц,
нуждающихся  в  дообследовании на туберкулез;  оформляют документацию,
составляют отчет о проделанной работе.  Врачи детских  и  подростковых
учреждений,   работники  госсанэпиднадзора  и  фтизиатры  контролируют
работу на местах.
     5. В   плане-графике   работы   бригад  необходимо  предусмотреть
повторный выход их в течение  года  для  охвата  детей  и  подростков,
отсутствовавших  по  болезни  или имевших временные медицинские отводы
при первом массовом обследовании коллектива.
     6. В    каждом    противотуберкулезном   диспансере   (отделении)

    

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  



Печать
2003 - 2019 © НДП "Альянс Медиа"
Рейтинг@Mail.ru