ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО. Постановление. Правительство РФ. 15.09.05 570

ЗАЯВЛЕНИЕ
           органа исполнительной власти субъекта Российской
           Федерации о регистрации в качестве страхователя
          в территориальном фонде обязательного медицинского
         страхования при обязательном медицинском страховании

     I. Сведения о заявителе
Заявитель -------------------------------------------------------------
            (полное наименование органа исполнительной власти субъекта
                              Российской Федерации)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
   (сокращенное наименование органа исполнительной власти субъекта
                        Российской Федерации)
    -----------------------                     -------------------
    | | | | | | | | | | | |                     | | | | | | | | | |
ИНН -----------------------                 КПП -------------------
     ---------------------------   Код основного вида -------------
     | | | | | | | | | | | | | |   деятельности по    | | | | | | |
ОГРН ---------------------------   ОКВЭД              -------------
Место нахождения --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

Расчетный ---------------------       Численность     -------------
счет N    |||||||||||||||||||||       неработающего   | | | | | | |
          ---------------------       населения       -------------

----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                         (наименование банка)

Корреспондентский счет -----------------------------------------
банка N                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                       -----------------------------------------
           -------------------                ---------------------
БИК банка  | | | | | | | | | |      ИНН банка | | | | | | | | | | |
           -------------------                ---------------------

Руководитель       ----------------------------  ------------------
                     (фамилия, имя, отчество)         (телефон)
Главный бухгалтер  ----------------------------  ------------------
                     (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

Копии документов на ---- листах прилагаются.

Руководитель  -------------
                (подпись)
М. П.

Главный бухгалтер -----------
                   (подпись)
"---" ------------- 20-- г.

     II. Сведения о регистрации страхователя

Дата регистрации    Регистрационный -------------------------------
"--" ------ 20-- г. номер           | | | | | | | | | | | | | | | |
                                    -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
      (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего
                           регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "---" ---------- 20-- г.
--------------------------------------------


                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                          постановлением Правительства
                                                  Российской Федерации
                                              от 15 сентября 2005 года
                                                                 N 570

                                                               (форма)