Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО".
Свидетельство о регистрации страхователя
в территориальном фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном медицинском страховании
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Законом Российской
Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации" на основании представленных ----------
----------------------------------------------------------------------
(наименование документов, сведения из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
----------------------------------------------------------------------
(дата представления документов, получения сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
заявитель ------------------------------------------------------------
(наименование / фамилия, имя, отчество)
ИНН ------------------- КПП ---------------- ОГРН --------------------
Место нахождения (место жительства) ----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Место нахождения обособленного подразделения -------------------------
----------------------------------------------------------------------
(заполняется при наличии обособленного подразделения)
зарегистрирован в качестве страхователя в ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
Регистрационный номер страхователя:
-------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------
Дата регистрации: "----" ------------------ 20-- г.
Наименование и адрес территориального фонда обязательного
медицинского страхования, осуществившего регистрацию страхователя ----
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Контактный телефон территориального фонда обязательного
медицинского страхования ---------------------------------------------
Регистрацию страхователя осуществил -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, имя, отчество работника территориального
фонда обязательного медицинского страхования)
------------------------ "-----" ------------------ 20-- г.
(подпись)
Печать территориального фонда
обязательного медицинского страхования,
осуществившего регистрацию страхователя
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО".