ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ИНВАЛИДОВ - ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА МОСКВЫ ЭНДОПРОТЕЗАМИ ПО ПРОГРАММЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Приказ. Департамент здравоохранения Москвы. 15.12.05 479

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОТКАЗ

     Я, -------------------------------------------------------------,
                               (Ф.И.О.)
имея право  на  получение  эндопротеза  по программе Фонда социального
страхования РФ, отказываюсь от предложенного мне типа эндопротеза ----
----------------------------------------------------------------------
                              (указать)
по причине: ----------------------------------------------------------
                              (указать)
     Претензий к лечебному учреждению ----------------------- не имею.

Дата ------------                     Подпись -----------------------