Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ УПРАВЛЕНИЕМ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ ГОРОДА МОСКВЫ В РЕЖИМЕ "ОДНОГО ОКНА"".
4. Образец заявления
на выдачу разрешения (маршрутного листа) на перевозку
опасных грузов автомобильным транспортом в г.Москве
(Форма 10)*
Управление гражданской защиты
Москвы
------------------------------
Тверская улица, д.8/2, стр.2,
Москва, 125009
----------------------------------------
(Дата и регистрационный номер документа)
О выдаче разрешения (маршрутного листа)
Перевозчик опасного груза в лице---------------------------------
(Полное и сокращенное
----------------------------------------------------------------------
название организации, организационно-правовая форма, почтовый
----------------------------------------------------------------------
адрес с указанием улицы, номера дома, владения, корпуса и
----------------------------------------------------------------------
почтового индекса, наименование должности, фамилия и инициалы
----------------------------------------------------------------------
руководителя, индивидуального предпринимателя или физического
----------------------------------------------------------------------
лица, номер телефона)
просит определить специальный маршрут перевозки опасных грузов в
городе Москве.
1. Предполагаемые маршруты движения транспортных средств и их
протяженность (км):
- --------------------------------------------------------------------
(Наименование улиц, дорог, протяженность)
- --------------------------------------------------------------------
(Наименование улиц, дорог, протяженность)
2. Транспортное средство и вес перевозимого груза (т, кг, л):
- --------------------------------------------------------------------
(Марка автомобиля, государственный номер, вес груза)
- --------------------------------------------------------------------
(Марка автомобиля, государственный номер, вес груза)
3. Техническое наименование опасного груза----------------------------
- класс и подкласс опасности груза по ГОСТ 19433-88------------------
- код экстренных мер (КЭМ)-------------------------------------------
- код вещества по списку ООН------------------------------------------
4. Грузоотправитель:--------------------------------------------------
(Сокращенное название организации, юридический
----------------------------------------------------------------------
адрес, номер телефона)
5. Грузополучатель:---------------------------------------------------
(Сокращенное название организации, юридический
----------------------------------------------------------------------
адрес, номер телефона)
6. Пункт (место) загрузки (налива)------------------------------------
(Почтовый адрес)
7. Пункт (место) выгрузки (слива)-------------------------------------
(Почтовый адрес)
8. Получатель маршрутного листа---------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество сотрудника
----------------------------------------------------------------------
организации, индивидуального предпринимателя или физического лица,
----------------------------------------------------------------------
вид документа, удостоверяющего его личность, номер и кем выдан,
----------------------------------------------------------------------
номер доверенности)
Приложение:-----------------------------------------------------------
(Документы, которые представил заявитель с указанием
----------------------------------------------------------------------
количества листов в каждом приложении и числа их экземпляров)
------------------------- ---------------- --------------------
(Наименование должности (Личная подпись) (Фамилия и инициалы)
руководителя организации, м.п.
индивидуального
предпринимателя
или физического
лица)
-----------------
(Дата подписания)
Комплект документов по перечню сдал
---------------- -------------------------------------
(Дата) (Наименование должности, сокращенное
название организации, личная подпись,
фамилия и инициалы сдавшего)
Комплект документов по перечню получил (Место для штампа службы
"одного окна" Управления
гражданской защиты Москвы
установленного образца)
------------------------------
(*) Юридические лица и индивидуальные предприниматели оформляют
заявления на бланках организаций (индивидуальных предпринимателей),
которые должны иметь реквизиты, обеспечивающие юридическую силу
документа (полное наименование организации, почтовый адрес, адрес
электронной почты, дата и регистрационный номер, подпись
уполномоченного лица и др.). Перечень и наименование представляемых
заявителем документов, необходимых для выдачи запрашиваемого
документа, определены пунктом 6 приложения 1 к настоящему Регламенту.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ УПРАВЛЕНИЕМ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ ГОРОДА МОСКВЫ В РЕЖИМЕ "ОДНОГО ОКНА"".