ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ГОРОДСКИХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ АНТИДОТНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ХИМИЧЕСКИХ ОТРАВЛЕНИЙ. Приказ. Комитет здравоохранения Правительства Москвы. 17.10.02 474

ФОРМА
                 БЛАНКА-ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ИЗ БАНКА
                    АНТИДОТНОГО(ЫХ) ПРЕПАРАТА(ОВ)

----------------------------------------------------------------------
|                                 В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского   |
|                                    (заполняется в 2 экземплярах)   |
|                                                                    |
|                              ЗАЯВКА                                |
|      НА ПОЛУЧЕНИЕ АНТИДОТОВ ИЗ БАНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ         |
|         АНТИДОТНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ХИМИЧЕСКИХ ОТРАВЛЕНИЙ            |
|               от --------------------------------                  |
|                         (наименование ЛПУ)                         |
|                                                                    |
|                                         "---" -------- 200-- г.    |
|--------------------------------------------------------------------|
| N     Наименование лекарственного       Количество                 |
| п/п   препарата, форма выпуска          лекарственного препарата   |
|--------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
|                                                                    |
| Главный врач или старшее                                           |
| должностное лицо ЛПУ -------------------    -----------            |
|                      (Ф.И.О. разборчиво)     (подпись)             |
| Лечащий врач ---------------------------    -----------            |
|                 (Ф.И.О. разборчиво)          (подпись)             |
|                                                                    |
|     Место печати                                                   |
|                                                                    |
|                   Отметка об отпуске антидота                      |
|          (заполняется в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского)            |
|                                                                    |
| N     Наименование лекарственного       Выданное количество        |
| п/п   препарата, форма выпуска          лекарственного препарата   |
|                                                                    |
|                                                                    |
| Сотрудник НИИ СП им.                                               |
| Н.В. Склифосовского ------------------------------   ---------     |
|                     (Ф.И.О., должность разборчиво)   (подпись)     |
| Получил: -----------------------------------------   ---------     |
|                     (Ф.И.О. разборчиво)              (подпись)     |
|                                                                    |
| "---" ------ 2002 г.                                               |
|                                                                    |
----------------------------------------------------------------------

Заместитель
председателя Комитета
                                                         И.А. Лешкевич

Директор НИИ СП
им. Н.В. Склифосовского
главный хирург Комитета
                                                          А.С. Ермолов


                                                          Приложение 4

                                    к приказу Комитета здравоохранения
                                               от 17 октября 2002 года
                                                                 N 474