Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ ДОКУМЕНТОВ В РЕЖИМЕ "ОДНОГО ОКНА"".
Образец заявления на подготовку
и выдачу справки о праве на государственную
социальную стипендию для малообеспеченных студентов
Штамп службы
"одного окна"
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ СТИПЕНДИИ
Ф.И.О. студента ------------------------------------------------
Адрес места жительства (по паспорту) --------------------------------
---------------------------------------------------------------------
(фактического проживания)--------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
тел.N----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|паспортные |Серия | |Дата выдачи | |
|данные |---------------------|-------|-------------|--------|
| |Номер | |Дата рождения| |
| |----------------------------------------------------|
| |Кем выдан |
| |----------------------------------------------------|
| |Код подразделения ОВД| |Гражданство| |
| |----------------------------------------------------|
| |Место рождения |
------------------------------------------------------------------
Наименование образовательного учреждения
-----------------------------------------------------------------
Сообщаю, что я отношусь/не отношусь к следующим льготным категориям:
(ненужное зачеркнуть)
------------------------------------------------------------------
|детей-сирот | |
|---------------------------------------------------------|------|
|детей, оставшихся без попечения родителей | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|инвалидов I или II группы | |
|---------------------------------------------------------|------|
|пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС и | |
|других радиационных катастроф | |
|---------------------------------------------------------|------|
|инвалидов и ветеранов боевых действий | |
------------------------------------------------------------------
Сведения о составе семьи:
-----------------------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество | Степень |Отношение |
|члена семьи | родства |к работе, |
| | |учебе |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|1. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|2. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|3. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|4. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|5. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|6. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|7. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|8. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|9. | | |
|---------------------------------|-----------------|-----------|
|10. | | |
-----------------------------------------------------------------
Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с---------- по
------------) я/моя семья имел(а) следующий доход:
---------------------------------------------------------------------------------
|N | Виды полученного дохода | Кем | Сумма | Место получения |
|п/п | | получен| дохода | дохода (с указанием |
| | | доход | (руб., | адреса), лицо от |
| | | | коп. | которого получены |
| | | | | алименты |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 1 | Доходы, полученные в связи с | | | |
| | трудовой деятельностью (все | | | |
| | виды заработной платы, | | | |
| | денежного вознаграждения, | | | |
| | содержания) и дополнительного | | | |
| | вознаграждения по всем местам | | | |
| | работы. Указываются начисленные | | | |
| | суммы до вычета налогов и | | | |
| | обязательных страховых платежей | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 2 | Денежное довольствие и иные | | | |
| | выплаты военнослужащим и | | | |
| | приравненным к ним лицам | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 3 | Пенсии; пособия; | | | |
| | компенсационные выплаты; | | | |
| | надбавки и доплаты (в т.ч. за | | | |
| | счет средств г.Москвы); суммы, | | | |
| | равные стоимости питания (кроме | | | |
| | лечебно-профилактического и | | | |
| | питания детей в школе) | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 4 | Стипендии | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 5 | Пособие по безработице | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 6 | Пособия (кроме единовременных | | | |
| | выплат при рождении ребенка) и | | | |
| | компенсационные выплаты семьям | | | |
| | с детьми | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 7 | Иные социальные выплаты | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Другие выплаты: |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| 8 | Алименты, полученные на | | | |
| | несовершеннолетних детей | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 9 | Оплата работ по договорам, | | | |
| | заключенным в соответствии с | | | |
| | гражданским законодательством | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 10 | Доходы от предпринимательской | | | |
| | деятельности, в т.ч. без | | | |
| | образования юридического лица | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 11 | Доходы по акциям, дивиденды, | | | |
| | выплаты по долевым паям и т.п. | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 12 | Доходы от сдачи в аренду (наем) | | | |
| | недвижимого имущества, | | | |
| | принадлежащего на праве | | | |
| | собственности | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 13 | Проценты по вкладам | | | |
|----|---------------------------------|--------|--------|----------------------|
| 14 | Другие доходы (указать какие) | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------|
|Итого |
---------------------------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку в установленном порядке УСЗН района ------------------------
----------------------- города Москвы моих персональных данных в целях
подготовки и выдачи мне справки о праве на государственную социальную
стипендию для малообеспеченных студентов.
В случае, если среднедушевой доход превысит величину прожиточного
минимума, обязуюсь в течение 2 недель сообщить об этом администрации
образовательного учреждения.
Дата------------------- Подпись заявителя----------------
----------------------------------------------------------------------
Заполняется сотрудником службы "одного окна"
УСЗН района--------------------- города Москвы-----------------
Заявление принято ----------- и зарегистрировано под N -------.
(дата)
Расчет среднедушевого дохода
Число учитываемых членов семьи ---------------------------------------
Среднедушевой доход составляет:
доход членов семьи за 3 мес. -----------------: 3 : число членов семьи
=---------------------------------------------------------------------
Величина прожиточного минимума, действующего на день обращения --
----------------------------------------------------------------------
Справка для получения выдана / в выдаче отказано
социальной стипендии (ненужное зачеркнуть)
Подпись сотрудника службы "одного окна" -------------------------
Образец 1
Штамп УСЗН района --------------
города Москвы ------------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ ДОКУМЕНТОВ В РЕЖИМЕ "ОДНОГО ОКНА"".