Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ПОДГОТОВКИ ДЕПАРТАМЕНТОМ ТРАНСПОРТА И СВЯЗИ ГОРОДА МОСКВЫ РАЗРЕШЕНИЙ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННО-КАССОВЫХ ПОРТАЛОВ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
для получения разрешения на размещение
информационно-кассовых порталов
Место регистрационного В Департамент транспорта и связи
штампа Департамента города Москвы
транспорта и связи от (название заявителя)
города Москвы
Документ, удостоверяющий создание
юридического лица,
индивидуального предпринимателя
-------------------------------------
(вид документа, номер, кем и
когда выдан)
-------------------------------------
(свидетельство о регистрации,
номер, дата выдачи, кем выдано)
Юридический адрес:
-------------------------------------
Контактный телефон/факс:
-------------------------------------
E-mail:------------------------------
Прошу выдать Разрешение (дубликат разрешения) на размещение
информационно-кассовых порталов по адресам:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
На срок --------------------------------------------------------------
Основание для выдачи: ------------------------------------------------
Разрешение прошу выдать на руки --------------------------------------
Доверенность ---------------------------------------------------------
(кем и когда выдана)
----------------------------------------------------------------------
Сведения о доверенном лице:
----------------------------------------------------------------------
(вид документа, удостоверяющего личность,номер,кем и когда выдан)
----------------------------------------------------------------------
(адрес, контактный телефон)
Приложение:
N п.п.----------------
----------------
"-----" ----------------- -----------------------------
(подпись руководителя, дата)
Приложение 2
к Регламенту
Форма
Герб Москвы
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ПОДГОТОВКИ ДЕПАРТАМЕНТОМ ТРАНСПОРТА И СВЯЗИ ГОРОДА МОСКВЫ РАЗРЕШЕНИЙ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННО-КАССОВЫХ ПОРТАЛОВ".