Фрагмент документа "Без названия".
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
Я, ------------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., гражданство)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ---------------
---------------------------, родившегося(ейся) "--" ---------- 200- г.
(Ф.И.О. ребенка)
в родильном доме (ином лечебно-профилактическом учреждении, больнице)
----------------------------------------------------------------------
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне
разъяснены.
Данные о себе: рост --- см, цвет волос ---------, цвет глаз ---------,
национальность ------------------------------------------------------,
(указывается с согласия заявителя)
профессия --------------------------------------, на учете в (ненужное
(указывается с согласия заявителя)
зачеркнуть)
------------------------------------------------------------------
|Кожно-венерологическом диспансере |Состою (не состою) |
|-----------------------------------------|----------------------|
|Психоневрологическом диспансере |Состою (не состою) |
|-----------------------------------------|----------------------|
|Наркологическом диспансере |Состою (не состою) |
------------------------------------------------------------------
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
---------------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О.)
рост ----- см, цвет волос --------------------, цвет глаз -----------,
национальность ----------------, профессия --------------------------,
на учете в (ненужное зачеркнуть)
------------------------------------------------------------------
|Кожно-венерологическом диспансере |Состою (не состою) |
|-----------------------------------------|----------------------|
|Психоневрологическом диспансере |Состою (не состою) |
|-----------------------------------------|----------------------|
|Наркологическом диспансере |Состою (не состою) |
------------------------------------------------------------------
Сведения о ближайших родственниках -----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О., возраст, адрес проживания, гражданство)
Возражаю (не возражаю) против передачи сведений о ребенке
родственникам.
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись ----------------------- Дата -----------------------------
Подпись гр. ------------------------------- и данные паспорта заверяю.
(Ф.И.О.)
Руководитель учреждения ------------ -------------------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
Фрагмент документа "Без названия".