ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Приказ. Департамент здравоохранения Москвы. 06.12.05 462

ЗАЯВКА
               НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
     ПО ПРОФИЛЮ "------" НА 2006 Г. ------------------ (ШИФР ---)
                                    (наименование ЛПУ)

           Фактический объем финансирования ------- 2005 г.

-------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Наименование |Ед. |Заявка на|Фактический |Остаток на|Заявка на|Отпускная цена  |Сумма|
|п/п|препарата    |изм.|2005 г.  |расход за 11|01.12.2005|2006 г.  |государственного|     |
|   |             |    |         |мес. 2005 г.|          |         |склада          |     |
|   |             |    |         |            |          |         |01.10.2005      |     |
|---|-------------|----|---------|------------|----------|---------|----------------|-----|
|   |             |    |         |            |          |         |                |     |
|---|-------------|----|---------|------------|----------|---------|----------------|-----|
|   |             |    |         |            |          |         |                |     |
|---|-------------|----|---------|------------|----------|---------|----------------|-----|
|   |             |    |         |            |          |         |                |     |
|---|-------------|----|---------|------------|----------|---------|----------------|-----|
|   |             |    |         |            |          |         |                |     |
|---|-------------|----|---------|------------|----------|---------|----------------|-----|
|   |             |    |         |            |          |         |                |     |
|---|-------------|----|---------|------------|----------|---------|----------------|-----|
|   |             |    |         |            |          |         |                |     |
|---|-------------|----|---------|------------|----------|---------|----------------|-----|
|   |             |    |         |            |          |         |                |     |
|---|-------------|----|---------|------------|----------|---------|----------------|-----|
|   |             |    |         |            |          |         |                |     |
-------------------------------------------------------------------------------------------

Главный врач --------------------- ----------- ---------------------
                                    (подпись)        (Ф.И.О.)
Заведующий аптекой --------------- ----------- ---------------------
                                    (подпись)        (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ---------------- ----------- ---------------------
                                    (подпись)        (Ф.И.О.)

                         Печать ЛПУ

     
                                                         Приложение 17

                                                к приказу Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                от 6 декабря 2005 года
                                                                 N 462