О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ТОПЛИВНЫХ КАРТ ВЛАДЕЛЬЦАМ МАЛОЛИТРАЖНЫХ АВТОМОБИЛЕЙ. Распоряжение. Правительство Москвы. 05.11.08 2591-РП

ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о предоставлении топливной карты

Я, -------------------------------------------------------------------
   предоставляя нижеследующие данные, прошу выдать топливную карту
            СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
----------------------------------------------------------------------
                       (фамилия, имя, отчество)
Дата и место рождения ------------------------------------------------
Документ, удостоверяющий личность ---------  серия ------ N ----------
от "----"  -------------- ------ выдан -------------------------------
Проживающий ---------------------------  ул.--------------------------
                                      д. ---- корп. ---- кв. ---------
Гражданство ----- ИНН (при наличии) ---------- Пол--- Телефон --------

                   СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

Марка, модель --------- Рабочий объем двигателя (куб./см) ------------
Год выпуска  ----------         Масса без нагрузки, kg ---------------
Идентификационный номер (VIN)   Экологический класс    ---------------
------------------------------
Паспорт ТС ----- --------------- от "---" -----------------   ----- г.
Автомобиль первично  зарегистрирован   в   органах   Госавтоинспекции,
поставлен на учет подразделением ГИБДД г.Москвы
"---" ----------------- 20 -- г.

                    ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА (*)
----------------------------------------------------------------------
                     (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения -----------  Документ, удостоверяющий личность ---------
Проживающий ----------------------------------------------------------
             (субъект Федерации, район, населенный пункт;
                     улица, дом, корп., квартира)
Доверенность ---------------------------------------------------------
             (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)

(*) Данная  графа  заполняется  в  случае,  если заявитель не является
собственником.

Топливную карту получил N  -------------------------------------------
                             (заполняется инспектором, исправления
                             не допускаются)
                           ------------------- /---------------------/
                           (подпись заявителя)            (ФИО)

----------------------------------------------------------------------
Сведения, представленные   заявителем,    соответствуют    требованиям
эксперимента.

"---"  ----------- 20 -- г.  Инспектор  --------------- / -----------/
----------------------------------------------------------------------

     (подпись)                            (ФИО)