Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПОРЯДКА ИНФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О СОСТОЯНИИ ИХ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛИЦЕВЫХ СЧЕТОВ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ ЧЕРЕЗ КРЕДИТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица об отказе от получения сведений,
содержащихся в его индивидуальном лицевом счете
в электронной форме
---------------------------------------------------------------------------------
| ФАМИЛИЯ: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------------------------------------------
|--------------------------------------------------------------------------------
| ИМЯ: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------------------------------------------
|--------------------------------------------------------------------------------
| ОТЧЕСТВО: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------------------------------------------
|--------------------------------------------------------------------------------
|Дата рождения: | | | | | | | | | | | | Пол: | | |
| -----.-----.--------- | --- |
| дд.мм.гггг | м/ж |
|--------------------------------------------------------------------------------
| Документ, | | | | | | | | | | | |
|удостоверяющий --------- -------------
| личность: серия номер
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------------------------------------------------
| (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий
| личность)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------------------------------------------------
|
| | | | | | | | | | | |
| -----.-----.---------
| дата выдачи (дд.мм.гггг)
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
|Страховой номер индивидуального лицевого счета: | | | |-| | | |-| | | |-| | |
| ------- ------- ------- -----
|--------------------------------------------------------------------------------
|Адрес для | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|направления -----------------------------------------------------------------
|расписки - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|уведомления -----------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
Прошу не направлять мне сведения, содержащиеся в моем
индивидуальном лицевом счете, в электронной форме через
----------------------------------------------------------------------
(наименование кредитной организации)
Заявление о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном
лицевом счете застрахованного лица, в электронной форме
зарегистрировано -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, дата и номер регистрации заявления)
Застрахованное лицо: ------------------------------ --------------
(Фамилия и инициалы) (подпись)
"--" ---------- 200- г.
---------------------------------------------------------------------------
|Заполняется сотрудником |Заявление зарегистрировано в журнале |
|территориального органа |регистрации заявлений "--" --------- ---- г.|
|Пенсионного фонда Российской|N ----------------- |
|Федерации |--------------------------------------------|
| | Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника |
| | территориального органа Пенсионного фонда |
| | Российской Федерации, зарегистрировавшего |
| | заявление |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------- Линия отреза ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"--" -------- ---- г. N ------
---------------------------------------------------------------------,
(ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ----------------------.
------------------------ ------------------------ -------------------------
(должность сотрудника (ф.и.о. сотрудника (подпись сотрудника
территориального территориального территориального
органа Пенсионного фонда органа Пенсионного фонда органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, Российской Федерации, Российской Федерации,
зарегистрировавшего зарегистрировавшего зарегистрировавшего
заявление) заявление) заявление)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПОРЯДКА ИНФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О СОСТОЯНИИ ИХ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛИЦЕВЫХ СЧЕТОВ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ ЧЕРЕЗ КРЕДИТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ".