О ПРОВЕДЕНИИ ГОРОДСКОГО СМОТРА-КОНКУРСА "ГОРОД ДЛЯ ВСЕХ". Распоряжение. Департамент здравоохранения Москвы. 04.06.09 794-Р

ЗАЯВКА
       НА УЧАСТИЕ В ГОРОДСКОМ СМОТРЕ-КОНКУРСЕ "ГОРОД ДЛЯ ВСЕХ"
     
    Полное наименование предприятия (организации, учреждения)
----------------------------------------------------------------------
Год основания предприятия (организации, учреждения) ------------------
Руководитель: --------------------------------------------------------
Фактический адрес предприятия (организации, учреждения): -------------
----------------------------------------------------------------------
Тел. ------------------------------, факс ----------------------------
e-mail ---------------------------------------------------------------
Год основания предприятия (организации, учреждения) ------------------
Административный округ города  Москвы  в  соответствии  с  юридическим
адресом --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Сфера деятельности учреждения ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Укажите вид приспосабливаемого объекта:
     - учреждения социальной защиты;
     - учреждения культуры;
     - учреждения образования (начального, среднего, высшего);
     - медицинские учреждения, включая аптеки;
     - учреждения физической культуры и спорта;
     - учреждения потребительского рынка и торговли;
     - офисные центры и помещения предприятий;
     - жилые дома;
     - дворовые территории;
     - рекреационные зоны;
     - дорожно-транспортные инфраструктуры;
     - округ, район, улица.
Характеристика приспособленного объекта ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Фактический адрес приспособленного объекта: --------------------------
----------------------------------------------------------------------
Административный округ, в котором расположен приспособленный объект
----------------------------------------------------------------------

Дата                                                Печать организации
                                                    Подпись