О ПОРЯДКЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАЯВКИ ДЛЯ РАЗМЕЩЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАКАЗА НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В СТАЦИОНАРНЫЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ В 2011 ГОДУ. Распоряжение. Департамент здравоохранения Москвы. 12.04.10 519-Р

ФОРМА
                   БЛАНКА ЗАЯВКИ НА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ
                ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НА ------ Г.,
              ЗАКУПАЕМЫЕ ПУТЕМ ПРОВЕДЕНИЯ СВОДНЫХ ТОРГОВ

--------------------------------------------------------------------------------------
|N|МНН|Торговое     |Ед. |Цена за |Расход за  |Остаток  |Заявка на ---- г.|Примечание|
| |   |наименование,|изм.|упаковку|предыдущий |по       |-----------------|          |
| |   |лекформа,    |    |(руб.)  |-------- г.|состоянию|Количество|Сумма |          |
| |   |дозировка,   |    |        |(в упак.)  |на ------|(в упак.) |(руб.)|          |
| |   |фасовка      |    |        |           |(в упак.)|          |      |          |
|-|---|-------------|----|--------|-----------|---------|----------|------|----------|
| |   |             |    |        |           |         |          |      |          |
|-|---|-------------|----|--------|-----------|---------|----------|------|----------|
| |   |             |    |        |           |         |          |      |          |
|-|---|-------------|----|--------|-----------|---------|----------|------|----------|
| |   |             |    |        |           |         |          |      |          |
|-|---|-------------|----|--------|-----------|---------|----------|------|----------|
| |   |             |    |        |           |         |          |      |          |
--------------------------------------------------------------------------------------
 
Руководитель ЛПУ
--------------- (----- Ф.И.О.-----)
                       М.П.

Главный бухгалтер ЛПУ
--------------- (----- Ф.И.О.-----)

Заведующий аптекой ЛПУ
--------------- (----- Ф.И.О.-----)


                                                          Приложение 3

                                           к распоряжению Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                от 12 апреля 2010 года
                                                               N 519-р