Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ".
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
по состоянию на "--" ----------------- 200- года
(последний день
отчетного месяца)
----------------------------------------------------------------------
| Представляют: |Сроки | | Форма N ДЛО |
| |представления | ------------------------|
|------------------------|--------------| |
|Территориальный фонд ОМС| 15 числа | Утверждена |
| - Федеральному фонду| после | Приказам ФОМС |
| ОМС | отчетного | от 21.01.2005 N 4 |
| | месяца | |
| | | --------------------- |
| | | | месячная | |
| | | --------------------- |
----------------------------------------------------------------------
Наименование отчитывающейся организации ------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Численность | Численность лиц, | Количество | Количество | Израсходовано средств, тыс. руб. |
| | строки| лиц, | воспользовавшихся | выписанных | оплаченных |---------------------------------------|
| | | имеющих | правом на | рецептов, | рецептов, | территориальным | страховой |
| | | право на | обеспечение | тыс. шт. | тыс. шт. | фондом | медицинской |
| | | получение | лекарственными | | | обязательного | организацией |
| | | набора | средствами, | | | медицинского | (филиалом), |
| | | социальных | человек | | | страхования на | территориальным |
| | | услуг, | | | | финансирование | фондом на |
| | | человек | | | | обеспечения | оплату |
| | | | | | | лекарственными | рецептов |
| | | | | | | средствами | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|-------------|-------|----------------|-------------------|--------------|----------------|--------------------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-------------|-------|----------------|-------------------|--------------|----------------|--------------------|------------------|
| Величина | 01 | | | | | | |
| показателя | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации -------------- ---------------
(ФИО) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы -------------- ---------------
(ФИО) (подпись)
"--" ----------------- 200- г.
(дата составления
документа)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 21 января 2005 года
N 4
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ".