Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БУХГАЛТЕРСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС".
ОТЧЕТ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ ОМС В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
ЗА ------------- 200- Г.
Учреждение ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Периодичность представления: (ежемесячно)
Единица измерения: руб.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | N | Номер | Численность | Поступило | Численность | Сумма | Остаток не |
| показателей | стр.| банковского | граждан, | денежных | граждан, | перечисленных | использованных |
| | | счета | имеющих | средств | на которую | денежных средств | ТФОМС денежных |
| | | | право на | | перечислены | | средств на |
| | | | получение | | денежные | | конец |
| | | | набора | | средства на | | отчетного |
| | | | социальных | | лекарственное | | периода |
| | | | услуг | | обеспечение | | |
| | | | в отчетном | | в отчетном | | |
| | | | периоде | | периоде | | |
| | | | (человек) | | (человек) | | |
|----------------------|-----|-------------|----------------|------------------------|------------------|-------------------------|------------------|
| | | | | всего с | в т.ч. | | всего с | в т.ч. | |
| | | | | начала | за | | начала | за отч. | |
| | | | | года | отч. | | года | период | |
| | | | | | период | | | | |
|----------------------|-----|-------------|----------------|-----------|------------|------------------|-----------|-------------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------------|-----|-------------|----------------|-----------|------------|------------------|-----------|-------------|------------------|
| Субвенции на | | | | | | | | | |
| реализацию мер | | | | | | | | | |
| социальной | | | | | | | | | |
| поддержки | | | | | | | | | |
| отдельных категорий | | | | | | | | | |
| граждан по | | | | | | | | | |
| обеспечению | | | | | | | | | |
| лекарственными | | | | | | | | | |
| средствами | | | | | | | | | |
| (код | 010 | | | | | | | | |
| 00020202200000000151)| | | | | | | | | |
|----------------------|-----|-------------|----------------|-----------|------------|------------------|-----------|-------------|------------------|
| Субсидии на | | | | | | | | | |
| обязательное | | | | | | | | | |
| медицинское | | | | | | | | | |
| страхование | | | | | | | | | |
| неработающего | | | | | | | | | |
| населения (детей) за | | | | | | | | | |
| счет средств | | | | | | | | | |
| федерального | | | | | | | | | |
| бюджета | 020 | | Х | | | Х | | | |
| (код | | | | | | | | | |
| 00020204070000000151)| | | | | | | | | |
|----------------------|-----|-------------|----------------|-----------|------------|------------------|-----------|-------------|------------------|
| ИТОГО: | 030 | Х | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | N | Номер | Утверждено | Сумма | Сумма | Остаток |
| показателей | стр.| банковского | законом | поступивших | израсходованных | неиспользованных |
| | | счета | о бюджете | денежных средств | денежных средств | денежных |
| | | | ТФОМС |----------------------|----------------------| средств на конец |
| | | | на год | всего с | в т.ч. | всего с | в т.ч. | отчетного |
| | | | | начала | за | начала | за отч. | периода |
| | | | | года | отч. | года | период | |
| | | | | | период | | | |
|----------------------|-----|-------------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----------------------|-----|-------------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------------------|
| Дотации на | | | | | | | | |
| выполнение | | | | | | | | |
| территориальной | | | | | | | | |
| программы | | | | | | | | |
| обязательного | | | | | | | | |
| медицинского | | | | | | | | |
| страхования в | | | | | | | | |
| рамках | | | | | | | | |
| Базовой программы | 010 | | | | | | | |
| ОМС | | | | | | | | |
| (код | | | | | | | | |
| 00020201010020000151)| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | N | Номер | Утверждено | Сумма | Сумма | Остаток | Сумма денежных |
| показателей | стр.| банковского | законом | поступивших | израсходованных | неиспользованных | средств, |
| | | счета | о бюджете | денежных средств | денежных средств | денежных | подлежащая к |
| | | | ТФОМС |----------------------|----------------------| средств на конец | получению ТФОМС |
| | | | на год | всего с | в т.ч. | всего с | в т.ч. | отчетного | до конца года |
| | | | | начала | за | начала | за отч. | периода | |
| | | | | года | отч. | года | период | | |
| | | | | | период | | | | |
|----------------------|-----|-------------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------------------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------------|-----|-------------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------------------|------------------|
| Субвенции на | | | | | | | | | |
| выравнивание | | | | | | | | | |
| финансовых условий | | | | | | | | | |
| деятельности | | | | | | | | | |
| территориальных | | | | | | | | | |
| фондов по | | | | | | | | | |
| финансированию | | | | | | | | | |
| территориальных | | | | | | | | | |
| программ | | | | | | | | | |
| обязательного | | | | | | | | | |
| медицинского | | | | | | | | | |
| страхования (НСЗ) | | | | | | | | | |
| (код | | | | | | | | | |
| 00020202280090000151)| 020 | | Х | | | | | | Х |
|----------------------|-----|-------------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------------------|------------------|
| Субсидии на | | | | | | | | | |
| обязательное | | | | | | | | | |
| медицинское | | | | | | | | | |
| страхование | | | | | | | | | |
| неработающего | | | | | | | | | |
| населения (детей) из | | | | | | | | | |
| средств ОМС | | | | | | | | | |
| (код | 030 | | Х | | | | | | Х |
| 00020206000090000151)| | | | | | | | | |
|----------------------|-----|-------------|------------|----------|-----------|----------|-----------|---------------------|------------------|
| ИТОГО: | 040 | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Исполнительный директор ------------------- (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ------------------ (подпись)
"--" ------------------ 200- г.
(дата составления)
--------------------------------
Фамилия и N телефона исполнителя
Приложение 4
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 30 декабря 2004 года
N 92
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БУХГАЛТЕРСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС".