О НАПРАВЛЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ И ИЗМЕНЕНИЙ В МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ 21.09.2006 И ВВЕДЕННЫЕ
В ДЕЙСТВИЕ ПРИКАЗОМ ФОМС ОТ 21.09.2006 N 118
ПИСЬМО
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
17 октября 2006 г.
N 7582/40-1/и
(Д)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
направляет утвержденные 17.10.2006 директором Федерального фонда
обязательного медицинского страхования дополнения и изменения в
"Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС
автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств,
отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг" для использования в
работе.
Заместитель Директора
Д.Н.УСЕНКО
17 октября 2006 г.
N 7582/40-1/и
УТВЕРЖДАЮ
Директор Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
17 октября 2006 года
ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ
В "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ
ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ", УТВЕРЖДЕННЫЕ
21.09.2006 И ВВЕДЕННЫЕ В ДЕЙСТВИЕ ПРИКАЗОМ
ФОМС ОТ 21.09.2006 N 118
С целью определения порядка применения кодов ошибок при
проведении территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы
реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг, внести в Методические рекомендации по проведению
территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров
рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на
получение государственной социальной помощи в виде набора социальных
услуг, утвержденные 21.09.2006 и введенные в действие Приказом ФОМС от
21.09.2006 N 118, следующие дополнения и изменения:
1. Дополнить разделом "6. Применение кодов ошибок при проведении
автоматизированной экспертизы"
6.1. Перечень ошибок, при которых устанавливается отказ от оплаты
(для ошибки Л02 - частичный отказ):
------------------------------------------------------------------
| Наименование ошибки |Код ошибки|
|-----------------------------------------------------|----------|
|"Предоставление ЛС лицам, не включенным в Регистр" |П |
|(не имеющим права на ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.) | |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Пациент не имеет право на ГСП (отсутствует в |П01 |
|Регистре) | |
|-----------------------------------------------------|----------|
|У пациента нет льготы на дату выписки рецепта |П03 |
|-----------------------------------------------------|----------|
|"Предоставление ЛС, не входящих в Перечень ЛС" |Л |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Отпущенное ЛС не входит в перечень ЛС на дату отпуска|Л05 |
|-----------------------------------------------------|----------|
|В рецепте указан некорректный код позиции перечня |Л06 |
|-----------------------------------------------------|----------|
|"Дублирование рецептов" | |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Проверка дублей внутри реестра |Л04 |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Рецепт уже оплачен |Л03 |
|-----------------------------------------------------|----------|
|"Превышение цены ЛС" | |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Превышена цена отпущенного ЛС |Л02 |
|-----------------------------------------------------|----------|
|На дату выписки рецепта врач был исключен из регистра|Р13 |
|врачей | |
------------------------------------------------------------------
Дополнительные требования по применению ошибок с кодами Л05, Л06.
В связи с тем, что в файлах справочника ЛС, действующего на настоящий
момент, имеются записи, по которым дата исключения из Перечня ЛС
(PLS.DATE_E, Файл записей типа "ПЛС" "Перечень лекарственных
средств"), меньше даты действия зарегистрированной цены ЛС
(CLS.DATE_EP, "Файл записей типа "ЦЛС" - Справочник зарегистрированных
цен ЛС"), алгоритм 02.03 с кодом ошибки Л05 не применяется. В
указанном случае может применяться только алгоритм 02.04 с кодом
ошибки Л06, который использует таблицу CLS.
Дополнительные требования по применению ошибки с кодом Л03. В
случае отпуска по одному рецепту нескольких упаковок (единиц отпуска)
лекарств, имеющих разные номенклатурные коды или разную стоимость
упаковки, формируется несколько записей по одному рецепту с
одинаковыми значениями поля SN_LR - по одной на каждый номенклатурный
код или разную стоимость упаковки - с соответствующими значениями поля
SL_ALL. Алгоритм 02.02 ошибки Л03 указан для случая полной оплаты или
отказа от оплаты всех записей по рецепту, т.е. не допускает частичной
оплаты отдельных записей по рецепту и дальнейшего повторного
выставления счета по другим записям, не принятым к оплате. В случае,
если ТФОМС применяет частичную оплату по записям с D_TYPE=1, алгоритм
02.02 необходимо дополнить сравнением C_PFS и SL_ALL в таблицах PAYL и
L.
6.2. Перечень ошибок для применения на территориях, реализовавших
автоматизированные системы формирования и печати рецепта со
штрих-кодом в программных комплексах ЛПУ и обеспечивших наличие всех
выписанных рецептов в реестрах выписанных рецептов, передаваемых в
ТФОМС, а также полное соответствие реквизитов выписанного рецепта
реестру:
------------------------------------------------------------------
|СНИЛС пациента в обслуженном рецепте не соответствует|П05 |
|СНИЛС, указанному в реестре выписанных рецептов | |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Рецепт не найден в реестре выписанных рецептов |Р09 |
|-----------------------------------------------------|----------|
|МНН отпущенного ЛС не соответствует указанному в |Р05 |
|реестре выписанных рецептов | |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Код ЛПУ в обслуженном рецепте не соответствует коду, |Р11 |
|указанному в реестре выписанных рецептов | |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Дата выписки в обслуженном рецепте не соответствует |Р12 |
|дате, указанной в реестре выписанных рецептов | |
------------------------------------------------------------------
В случае разногласий с фармацевтической организацией по указанным
ошибкам для правомерности применения перечисленных ошибок может
потребоваться соответствующее документальное подтверждение от ЛПУ.
6.3. Ошибки, применение которых требует использования
утвержденных в установленном порядке Министерством здравоохранения и
социального развития РФ стандартов лечения и обязательного
использования стандартов в ЛПУ:
------------------------------------------------------------------
|Ошибки по результатам экспертизы |Э |
|-----------------------------------------------------|----------|
|Код диагноза не соответствует выписанному ЛС |Э01 |
------------------------------------------------------------------
введены ФОМС для будущего применения и в настоящее время не
должны использоваться при выставлении отказов по счетам
фармацевтических организаций.
6.4. Прочие ошибки (Р03, Р04, Р06 - Р08, Р10), связанные с
предоставлением ЛС по рецептам, оформленным с нарушением
установленного порядка, направляются по результатам экспертизы ТФОМС в
фармацевтическую организацию, которая обеспечивает их исправление и
повторное выставление исправленного счета или его исправленной части в
ТФОМС. В алгоритме 01.01 ошибки Р10 для простоты описания длительность
месяца принята 30 дней. Рекомендуется учитывать при проверке
длительность месяца, в котором выписан рецепт.
2. Название раздела "2. Алгоритмы экспертиз" изменить на "2.
Исходные данные для проведения экспертиз". |