| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| | E | | | | | | | | | | | | | | | | | E | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
| | F | | | | | | | | | | | | | | | | | F | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----- ------------------- | ----- | ----- ------------------- | ----- |
------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 10
к Инструкции Государственной налоговой службы
Российской Федерации
от 16 июня 1995 года
N 34
-------------------------- -----------------------------------------
| || X || || || || || || | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
-------------------------- -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| --- --------- |
| | | 1-й экз. в Госналогинспекцию по N | | | | | |
| --- 1-st copy to the State Tax Office ---------------------------- --------- |
| --- |
| | 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных |
| --- юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная; |
| Телефон (095) 200-05-52 |
| 2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 |
| ----- |
| Отметить Check boxes as shown | X | |
| ----- |
----------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1021DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ | --- --- |
| Госналогслужба России |о неудержании или удержании по | За 199| |год | |квартал |
| | пониженным ставкам налогов | --- --- |
| | с доходов иностранных банков | |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------------------------- (для 1-го | Отметка Госналогинспекции |
| | Место штампа "ПОЛУЧЕНО" | экз.) | о получении Заявления |
| ----------------------------- | Ф.И.О. ----------------------------------|
| | |
| | Подпись ------------ Дата ---------------|
| | |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Российский банк - заявитель |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|--------------------------|---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| | | | |
| Адрес | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|--------------------------|---------------------------------------------------------|
| | --------------------- |
| Идентификационный номер | | | | | | | | | | | | |
| налогоплательщика | --------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------------------------------------------------------- |
| | Приложение 1 на --- листах Приложение 2 на -- листах | |
| ----------------------------------------------------------- -------------- |
| Печать | | |
| | | |
| Руководитель банка (Фамилия) Подпись | | |
| ------------------------------------------------------- | | |
| | || | | | |
| | || | | | |
| ----------------------------------| | | | |
| --------------------- | | |
| -------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Главный бухгалтер (Фамилия) Подпись Дата |
| ------------------------------------------------------- ------------- |
| | || | | | | | | | | |
| | || | ------------- |
| ----------------------------------| | |
| --------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------------
Примечания:
--------------------------------------------------------------------------------------
| 1. | Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено |
| | освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов |
| | доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются. |
|----|-------------------------------------------------------------------------------|
| 2. | Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы |
| | выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных |
| | случаях. |
|----|-------------------------------------------------------------------------------|
| 3. | В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется |
| | пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов |
| | и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, |
| | утвержденных Банком России. |
|----|-------------------------------------------------------------------------------|
| 4. | Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику |
| | "BIC directory". |
|----|-------------------------------------------------------------------------------|
| 5. | По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2. |
|----|-------------------------------------------------------------------------------|
| 6. | Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России |
| | программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях |
| | информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи |
| | по электронной почте. |
|----|-------------------------------------------------------------------------------|
| | Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52 |
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за
кредит и имеет следующие значения:
1 - двухсторонние кредиты; 2 - синдицированные кредиты;
3 - консорциональные кредиты; 4 - клубные кредиты.
----------------------------
| || X || || || || || || X |
----------------------------
Форма 1021DT(1997) Стр. 2
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид дохода | Сумма выплаченного | Валюта | Дата | Сумма удержанного | Ставка | Дата |
| | дохода |выпла- | выплаты | налога | налога | налога | перечисления |
| | | | | | | в бюджет |
|--------------------------|--------------------|---------|--------|-------------------|--------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*> | Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- || | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| |----------------------------------------------------------------------- ||
| ------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*> | Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- || | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| |----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------- --------------------------------------
| || X || || || || || X || | | Приложение 1 к форме 1021DT (1997) |
---------------------------- --------------------------------------
Лист N --------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид дохода | Сумма выплаченного | Валюта | Дата | Сумма удержанного | Ставка | Дата |
| | дохода | выплаты | налога | налога | налога | перечисления |
| | | | | | | в бюджет |
|--------------------------|--------------------|---------|--------|-------------------|--------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*> | Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- || | | | | | | | | | | | | | | | ||
| |--------------------------------------- ------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*> | Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- || | | | | | | | | | | | | | | | ||
| |----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||--------------------------------------- ------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
| || X || || || || || X || X |
------------------------------
Форма 1021DT(1997) (Приложение 1) Стр. 2
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид дохода | Сумма выплаченного | Валюта | Дата | Сумма удержанного | Ставка | Дата |
| | дохода |выпла- | выплаты | налога | налога | налога | перечисления |
| | | | | | | в бюджет |
|--------------------------|--------------------|---------|--------|-------------------|--------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*> | Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- || | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| |----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*> | Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- || | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| |----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|--------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------- ---<*>|| Наименование банка Страна СВИФТ код ||
| Символ | | | | | | | | ||----------------------------------------------------------------------- ||
| ----------- --- ||| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ||----------------------------------------------------------------------- ||
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------- --------------------------------------
| | | X || || || || X || || X | | Приложение 2 к форме 1021DT (1997) |
------------------------------- --------------------------------------
Лист N ------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Иностранный банк - получатель дохода |
| ----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование банка |---------------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------------------------------------------------------------------------------------------|
| ---------- ----- ----- ------- ---------------------------------- ----- |
| СВИФТ код | | || | | | | | | | | | | | | Страна | | Код | | | |
| ---------- ----- ----- ------- ---------------------------------- ----- |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода | Сумма выплаченного | Валюта | Дата | Сумма удержанного | Ставка | Дата |
| | дохода | выплаты | выплаты | налога | налога | перечисления в |
| | | | | | | бюджет |
|---------------------------|--------------------|---------|---------|-------------------|--------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | ------------------ --------- ----------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | ------------------ --------- ----------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
| || X || || || || X || X || |
------------------------------
Форма 1021DT(1997) (Приложение 2) Стр. 2
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид дохода | Сумма выплаченного | Валюта | Дата | Сумма удержанного | Ставка | Дата |
| | дохода | выплаты | выплаты | налога | налога | перечисления в |
| | | | | | | бюджет |
|---------------------------|--------------------|---------|---------|-------------------|--------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | ------------------ --------- ----------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | ------------------ --------- ----------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------- | -------------------- --------- --------- ------------------- ----- -------------- |
| ----------- ---<*> | |
| Символ | | | | | | | | | |
| ----------- --- | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 11
/Annex N 11 to/
к Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской Федерации
/Tax Service of the Russian Federation/
от 16 июня 1995 года
N 34
/from 16 June 1995
N 34/
-------------------------------- --------------------------------------
| || || X || || X || X || || X | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
-------------------------------- --------------------------------------
Заявителю ------------------------------------------------------------
To the Claimant ------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на предварительное освобождение | на for--- |
| Form 1013DT (1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| | |
| the State Tax Service | от источников в Российской Федерации | --- |
| of Russia | for an exemption incomes sourced in Russia | |
| | before the payment is made | |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|--------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Full residential address | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------- | Код <*> ----- |
| | Country| | | Country code <*> | | | |
| | ------------------- | ----- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ------------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registratioin------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, | ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | | |
| Name, address, phone | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------|-------------------------------------------------------|
| ИНН | ------------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода ------------------------------- | Номер <**> ----- |
| Type of income | | | Number <**> | | | |
| ------------------------------- | ----- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
|-------------------|----------------------------------------------------------------|
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
|-------------------|----------------------------------------------------------------|
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
|-------------------|----------------------------------------------------------------|
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|-------------------|----------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ | Дата ------------- |
| Contract | Number | | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ | ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах <***> | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты <*> |
| currency units <***> | | Currency |
|--------------------------|----------------------------------| code <*> |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|----------------------------------|----------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |-------------------- |
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |-------------------- |
| (line B - line C) | |
--------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
--------------------------------
| || || X || || X || X || X || |
--------------------------------
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------ | ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | | Occupation |
| | | Stamp | ------------------------------------ |
| | | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | | Name |
| | | | ------------------------------------ |
| ------------------ | ------------------------------------ Подпись |
| | | | Signature |
| | ------------------------------------ |
| | ------------- Дата |
| | | | | | | | | Date |
| | ------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным |
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of --------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного |
| taxable ----- местопребывания (отметить -----) |
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----) |
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ---------------------------------- Date and Place |
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
---------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| N | Наименование | Type |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п. | Income from investment funds etc. |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and |
| | сострахованию | coinsurance |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
|----|----------------------------------------|------------------------------------|
| 18 | Другие доходы | Other income |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------ ---------------------------------------
| || || X || X || || X || || | | Поля заполняются печатными буквами |
| || || || || || || || | | Fields are filled by block letters |
------------------------------ ---------------------------------------
В уполномоченный налоговый орган Заявителя ---------------------------
For Claimant`s foreign Tax authority ---------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и ---------------------------------------------------------
Double Taxation Convention between the Russian Federation and --------
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России | на предварительное освобождение | на for--- |
| Form 1013DT (1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| | |
| the State Tax Service | от источников в Российской Федерации | --- |
| of Russia | for an exemption incomes sourced in Russia | |
| | before the payment is made | |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Name in full | ------------------------------------------------- |
| | ------------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|---------------------------|--------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------- |
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Full residential address | ------------------------------------------------- |
| | Страна ------------------- | Код <*> ----- |
| | Country| | | Country code <*> | | | |
| | ------------------- | ----- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ------------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registratioin------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Полное наименование, | ------------------------------------------------- |
| адрес, телефон | | | |
| Name, address, phone | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|----------------------------|-------------------------------------------------------|
| ИНН | ------------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода ------------------------------- | Номер <**> ----- |
| Type of income | | | Number <**> | | | |
| ------------------------------- | ----- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент | Наименование ------------------------------------------- |
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
|-------------------|----------------------------------------------------------------|
| | Name ------------------------------------------- |
| | in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------------------------- |
|-------------------|----------------------------------------------------------------|
| | Полный адрес ------------------------------------- |
| | Full address | | |
| | | | |
| | ------------------------------------- |
|-------------------|----------------------------------------------------------------|
| | ИНН ----------------------------------- |
| | Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | tax number ----------------------------------- |
|-------------------|----------------------------------------------------------------|
| Договор | Номер ------------------------ Дата ------------- |
| Contract | Number | | Date | | | | | | | |
| | ------------------------ ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых | ------------------------- | |
| единицах <***> | A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole | ------------------------- | Код валюты <*> |
| currency units <***> | | Currency |
|--------------------------|----------------------------------| code <*> |
| Сумма налога, подлежащая | | ------- |
| удержанию по основной | ------------------------- | | | | | |
| ставке | B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be | ------------------------- | |
| withheld at basic rate | | |
|--------------------------|----------------------------------|----------------------|
| Сумма налога, подлежащая | ------------------------- | Ставка налога ----- |
| удержанию по Соглашению | C | | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | | |
| Tax under the Treaty | ------------------------- | ----- |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |-------------------- |
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |-------------------- |
| (line B - line C) | |
--------------------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
|