ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ,
РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
16 сентября 2003 г.
N 442
(Д)
В целях организации мониторинга за детьми, рожденными
ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по
ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и
лечения ВИЧ-инфицированных детей приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном
ВИЧ-инфицированной матерью" (Приложение N 1);
1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы N 309/у "Извещение о
новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (Приложение N 2);
1.3. Учетную форму N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного
наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (Приложение
N 3);
1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы N 310/у "Донесение о
снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью" (Приложение N 4);
1.5. Учетную форму N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у
ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (Приложение N 5);
1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы N 311/у "Донесение о
подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной
матерью" (Приложение N 6).
2. Учетные формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном
ВИЧ-инфицированной матерью", N 310/у "Донесение о снятии с
диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной
матерью", N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" и инструкции по их заполнению
ввести в действие с 1 января 2004 года.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра О.В. Шарапову.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
16 сентября 2003 г.
N 442
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 года
N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ----------
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО -----
Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 309/у
---------------------------- Утверждена Минздравом России
Извещение о новорожденном,
рожденном ВИЧ-инфицированной матерью
1. Ребенок матери ----------------------------------------------------
ф.и.о. матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год) --------------------------
3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) -------------------------
4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
5. Масса ребенка при рождении (г) ------------------------------------
6. Рост ребенка при рождении (см) ------------------------------------
7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
8. Место рождения: республика, край, область -------------------------
------------------------------- город, село --------------------------
ЛПУ ------------------------------------------------------------------
9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2
10. Клинический диагноз ребенка --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2
(препарат ------------------------------- доза -----------------------
продолжительность: с -------------------- по ------------------------)
12. Место регистрации матери: республика, край, область --------------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
13. Место фактического проживания матери: республика, край, область --
----------------------------------------------------------------------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
14. Первое обращение по поводу беременности: число --- месяц ----- год
---- ЛПУ -------------------------------------------------------------
15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1,
да - 2
16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1,
с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ----- месяц ------ год
-----
18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет
данных - 3
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2
19.1. В период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ------ доза
-------- с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по
24 недель - 2, с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33
недель и более - 5)
19.2. В родах: нет - 1, да - 2 (препарат -------------- доза --------)
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) -------------------
21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2
Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ---------------------------
Подпись ------------ Дата --------------- Контактный телефон ---------
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 года
N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 309/У "ИЗВЕЩЕНИЕ
О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном
ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется врачами акушерами-гинекологами
в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность
заполнения извещения несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с
маркировкой в правом верхнем углу "мертворожденный". В случае смерти
ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с
маркировкой в левом верхнем углу "умер в возрасте..." (пример N 1: 144
часа 26 мин.; пример N 2: 8 дней).
Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и
борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В
случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на
него заполняется и высылается повторно.
2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в
течение 3 дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес
Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у
беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург,
пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская
клиническая инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без
сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19.2 и 21
выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и
все заболевания периода новорожденности. Например: "Перинатальный
контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС-гипоксически
травматического характера".
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 года
N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ----------
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО -----
Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 310/у
---------------------------- Утверждена Минздравом России
Донесение о снятии с диспансерного наблюдения
ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
2. Дата рождения (число, месяц, год) ---------------------------------
3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ---------------------------
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) --------------------------
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место рождения: республика, край, область -------------------------
------------------------------- город, село --------------------------
ЛПУ ------------------------------------------------------------------
10. Регистрация: республика, край, область ---------------------------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
11. Место фактического проживания: республика, край, область ---------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) -------
13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических
симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1,
выбыл - 2, умер - 3 (причина смерти ----------------------------------
---------------------------------------------------------------------)
14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ---
----------------------------------------------------------------------
14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) ---------
----------------------------------------------------------------------
14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год)
----------------------------------------------------------------------
Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ---------------------------
Подпись ------------ Дата --------------- Контактный телефон ---------
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 года
N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 310/У "ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ
С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного
наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется
специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со
СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные
врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра
профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей
Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора,
Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная
больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью,
без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина
смерти.
5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3 обязательно указывается результат
исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного
наблюдения.
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 года
N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ----------
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО -----
Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 311/у
---------------------------- Утверждена Минздравом России
Донесение о подтверждении диагноза у ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
2. Дата рождения (число, месяц, год) ---------------------------------
3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ---------------------------
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) --------------------------
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место пребывания отказного ребенка --------------------------------
----------------------------------------------------------------------
10. Место рождения: республика, край, область ------------------------
------------------------------- город, село --------------------------
11. Регистрация: республика, край, область ---------------------------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
12. Место фактического проживания: республика, край, область ---------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год) ------
14. Клинический диагноз (полный) -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ---
15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга -----
-------------------, дата (число, месяц, год) ------------------------
тест-система ---------------------------------------------------------
15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2
15.3.1. Качественный метод: результат -------- дата (число, месяц,
год) ---
15.3.2. Количественный метод (вирусная нагрузка): результат ----------
дата (число, месяц, год) ------------- число копий РНК ВИЧ -----------
16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) -------
----------------------------------------------------------------------
17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:
название, дата (число, месяц, год) -----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ----- мм, %
содержание ---
19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения / отмены,
доза) ----------------------------------------------------------------
Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ---------------------------
Подпись ------------ Дата --------------- Контактный телефон ---------
Приложение N 6
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 года
N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 311/У "ДОНЕСЕНИЕ
О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у
ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется
специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со
СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные
врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра
профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей
Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора,
Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная
больница Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения
диагноза "ВИЧ-инфекция", затем каждые полгода.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью,
без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 14 полностью указывается клинический диагноз ребенка.
Например: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Генерализованная лимфаденопатия.
Гепатоспленомегалия.
5. В пунктах 15.1, 15.2, 15.3.1, 15.3.2 обязательно указывается
результат исследования (например: иммунный блоттинг - белки gp 160,
110/120,41 р. 55, 40, 25, 18, 68, 52, 34; название тест-системы - New
Lav Blot).
6. В пункте 17 указывается название вторичных заболеваний и
оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год) на момент
заполнения формы. |