ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО
НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
2 ноября 2010 г.
N 958н
(Д)
В соответствии с пунктом 4 Правил государственной регистрации
предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
препаратов, утвержденных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании
цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Российская газета
от 03.11.2010 N 249) приказываю:
утвердить форму заявления о регистрации предельной отпускной цены
производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно
приложению.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
2 ноября 2010 г.
N 958н
Зарегистрировано в Минюсте РФ
25 ноября 2010 г.
N 19038
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от _________
N ______
Заявление
о регистрации предельной отпускной цены производителя
на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов
от "__" ________________ 20__ г.
Заявитель:
Владелец регистрационного удостоверения:
Производитель:
Упаковщик (первичная упаковка):
Упаковщик (вторичная упаковка):
Организация, осуществляющая
выпускающий контроль:
------T-----------------T-----------------T--------------T-------------------T-------------------T-----------------T---------T--------T----------¬
¦ N ¦ Регистрационное ¦ Международное ¦ Торговое ¦ Лекарственная ¦ Общее ¦ Цена за ¦ Штрих ¦ ОКП ¦ ТНВЭД ¦
¦ п/п ¦ удостоверение ¦ непатентованное ¦ наименование ¦ форма; ¦ количество ¦ потребительскую ¦ код ¦ ¦ ¦
¦ ¦ N ¦ или ¦ ¦ дозировка; ¦ во ¦ упаковку ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ химическое ¦ ¦ первичная ¦ вторичной ¦ (без ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ ¦ упаковка; ¦ (потребительской) ¦ НДС) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ количество ¦ упаковке ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в первичной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ упаковке; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вторичная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (потребительская) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ упаковка; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ во вторичной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (потребительской) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ упаковке; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ комплектность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------------+-----------------+---------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-----+-----------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------------+-----------------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------------+-----------------+---------+--------+-----------
Примечания:
Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя,
упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также
информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному
удостоверению и нормативной документации.
Заявление представил _______________ ______________ _____________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись)
М.П. |