ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
3 декабря 2010 г.
N 1073н
(Д)
В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских
организаций на право проведения клинических исследований лекарственных
препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст.
4697), приказываю:
Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об
аккредитации медицинской организации на право проведения клинических
исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
согласно приложению.
Министр
Т. ГОЛИКОВА
3 декабря 2010 г.
N 1073н
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
28 декабря 2010 г.
N 19412
Приложение
Форма
Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской
организации на право проведения клинических исследований
лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
1. От -----------------------------------------------------------
(указываются полное и сокращенное наименования,
организационно-правовая форма медицинской организации)
2. Место нахождения ---------------------------------------------
и места осуществления медицинской деятельности
----------------------------------------------------------------------
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса
электронной почты медицинской организации)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации медицинской организации ------------------
----------------------------------------------------------------------
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр
юридических лиц)
4. Идентификационный номер налогоплательщика
----------------------------------------------------------------------
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право
проведения клинических исследований лекарственных препаратов для
медицинского применения в целях:
1) установления безопасности лекарственных препаратов для
здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами
------------;
2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса
лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и
схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами
здоровых добровольцев -----------------------------------------------;
4) изучения возможности расширения показаний для медицинского
применения и выявления ранее неизвестных побочных действий
зарегистрированных лекарственных препаратов --------------------------
---------------------------------------------------------------------.
(нужное указать)
Заявление составлено "--" ------------ 20-- г.
-------------------------- ------------------------ -----------------
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы,
руководителя медицинской медицинской организации фамилия
организации или или уполномоченного руководителя
уполномоченного им лица) лица) медицинской
организации или
уполномоченного
им лица)
М.П. |