ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ И ЭПИЗООТИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКЕ
ПО БЕШЕНСТВУ И СОСТОЯНИИ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПИСЬМО
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ
3 июля 2002 г.
N 31-21-3980
(Д)
Последние годы характеризуются ухудшением эпизоотической
обстановки по бешенству на территории Российской Федерации.
Территория г. Москвы находится в плотном кольце природных очагов
бешенства, в связи с чем возрастает угроза заражения жителей Москвы. В
2001 г. в Московской области выявлено 27 случаев бешенства животных в
8 районах. Наиболее неблагополучная обстановка отмечалась в Рузском
(10 сл.), Егорьевском (5 сл.) и Шатурском (4 сл.) районах. Диагноз
бешенства установлен и подтвержден лабораторно у 20 лисиц, 3 собак, 2
кошек, енота и ежа.
В 2001 г. по г. Москве зарегистрировано 29013 человек,
пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными, показатель
на 100 тыс. населения составил 336,2 (2000 г. - 342,62); этот
показатель выше среднегородского отмечался на территории аэропорта
Внуково (611,11), в Юго - Западном АО (373,61), Северо - Восточном
(373,51), Восточном (352,26), Центральном (350,47) и Северном (346,34)
административных округах, что в 1,7 раза превышает показатели по
Российской Федерации. Из общего количества число пострадавших от
укусов безнадзорных собак и кошек составляет 44,81%, а от укусов
бешеных животных - 0,05% (15 чел.).
В 2001 г. до 63,2% увеличилось число лиц, получивших
антирабическое лечение (2000 г. - 58,9%), а число лиц,
госпитализированных с тяжелыми укусами, составило 20,7% против 16,7 %
в 2000 г.
Заболеваний гидрофобией среди москвичей в 2001 г. не
зарегистрировано.
Продолжают иметь место летальные исходы в случае несвоевременной
и не в полном объеме оказанной экстренной антирабической помощи
пострадавшим, а также позднего обращения их за медицинской помощью.
В 2001 г. жительница Рузского района Московской области заболела
гидрофобией (укушена бродячей собакой в тыльную часть кисти), курс
антирабических прививок по месту жительства не назначался, больная
была госпитализирована в ИКБ N 1 и, несмотря на проводимое лечение,
погибла.
В г. Москве комплекс мероприятий по профилактике бешенства
проводится в соответствии с приказом Комитета здравоохранения Москвы,
Центра госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения ветеринарии г.
Москвы от 11.08.98 N 459/139/235 "Об организации комплекса мероприятий
по профилактике бешенства" и другими нормативными и организационно -
распорядительными документами. Антирабическая помощь оказывается 59
травматологическими пунктами, а госпитализация населения при укусах,
оцарапывании и ослюнении животными и больных гидрофобией
осуществляется в 11 городских стационарах (НИИ им. Н.В.
Склифосовского, ГКБ им. С.П. Боткина, ГБ N 56, ГКБ N 6, Морозовская
ДГКБ, ГКБ N 24, ДГКБ N 9 им. Г.Н. Сперанского, ПГКБ N 4 им. П.Б.
Ганнушкина, ПКБ N 15, ДПБ N 6, ИКБ N 1).
Комитетом здравоохранения Москвы вышеуказанным приказом на базе
ГБ N 56 создан городской консультативный кабинет по вакцинно -
сывороточной профилактике бешенства, которым оказывается
консультативная помощь медицинским работникам и населению, а также
осуществляется контроль за правильностью и полнотой оказания
антирабической помощи.
В течение 2001 г. на базе городского консультативного кабинета по
вакцинно - сывороточной профилактике бешенства обучено по вопросам
оказания вакцинно - сывороточной профилактики 229 медицинских
работников лечебно - профилактических учреждений и проведено свыше 100
консультаций. Проведено обследование 35 учреждений, оказывающих
антирабическую помощь. В ходе проверок в сравнении с предыдущими
годами отмечено улучшение качества вакцинно - сывороточной
профилактики бешенства в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ГКБ N 6, ГКБ
им. С.П. Боткина, ДГКБ Святого Владимира, городских поликлиниках N 39,
79, 114, 218, диагностическом центре N 3 и др.
Однако, несмотря на наличие ряда организационно -
распорядительных документов, проведение для медицинских работников
семинаров по диагностике, клинике, лечению и профилактике бешенства,
обучение в городском консультативном кабинете по вакцинно -
сывороточной профилактике бешенства, обучение на рабочем месте, при
проведении проверок лечебно - профилактических учреждений по оказанию
антирабической помощи выявлен ряд недостатков.
Не всегда обеспечивается в соответствии с действующими приказами
порядок учета и регистрации осложнений и необычных реакций на введение
антирабических препаратов. Так, в ноябре 2001 г. было выявлено
осложнение неврологического характера на введение концентрированной
культуральной антирабической вакцины (Ко-Кав) у 15-летнего подростка,
привившегося по поводу укуса неизвестной собакой. Пострадавший получил
4 прививки в травматологическом пункте городской поликлиники N 58
(Западный округ). При расследовании данного случая установлено, что
при оказании медицинской помощи пострадавшему не было обращено
внимание на наличие в анамнезе осложнения в виде полиневрита после
проведения ревакцинации БЦЖ, что привело к развитию тяжелого
неврологического осложнения. Пострадавший самотеком был
госпитализирован в неврологическое отделение МСЧ N 1 (Южный округ);
окончательный диагноз: "поствакцинальная нейропатия на введение
антирабической вакцины". В нарушение Инструкции о порядке специального
учета инфекционных и паразитарных заболеваний в г. Москве,
утвержденной приказом Комитета здравоохранения Москвы и ЦГСЭН в г.
Москве от 27.10.97 N 563 / N 169, случай поствакцинального осложнения
в МСЧ N 1 своевременно не зарегистрирован.
В 2001 г. при проверке отделения лекарственной патологии ГКБ N 24
выявлено 16 случаев сывороточной болезни на введение антирабического
иммуноглобулина (АИГ) и 14 случаев выраженной положительной местной
реакции при проведении проб на введение АИГ, которые не были переданы
в ОРУИБ ни лечебно - профилактическими учреждениями, направившими
больных в отделение, ни ГКБ N 24.
Кроме того, выявлены нарушения учета и регистрации осложнений при
введении антирабического иммуноглобулина в травматологических пунктах
Северо - Восточного, Северного, Южного, Юго - Восточного и Юго -
Западного административных округов. Нарушения инструкций по применению
антирабических препаратов имели место в травматологических пунктах
городской поликлиники N 24 (ЮВАО), городских поликлиник N 43, 96
(СВАО), N 28, 146 (САО), N 229 (СЗАО), травматологических пунктах при
ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ N 13. В детской ГПБ N 6 эта помощь
вообще не организована, а прививки детям этого профиля проводятся
амбулаторно на базе детской ГКБ им. Н.Ф. Филатова. В 2001 г. в ДГПБ
N 6 имел место случай выписки ребенка, нуждавшегося в проведении
полного курса вакцинации после первой прививки.
Наиболее серьезной ошибкой при назначении курса прививок является
неназначение антирабического иммуноглобулина при укусах опасной
локализации, нанесенных неизвестными домашними животными, а также при
укусах дикими животными. Наиболее часто не назначались комбинированные
прививки в травматологических пунктах городских поликлиник N 28, 86 и
146 (САО); N 24 и 47 (ЮВАО); N 43 и 110 (СВАО); N 229 (СЗАО); N 137
(ЦАО), при Тушинской ДГКБ, при ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова; ГКБ N 13 и
ГКПБ N 15.
Обращают на себя внимание многочисленные факты отказа от
антирабических прививок в день обращения, самовольное прерывание курса
при укусах, нанесенных неизвестными животными, непринятие мер по
своевременному вызову пострадавших на прививки. Санитарно -
просветительная работа при первичном обращении пострадавших за
антирабической помощью проводится недостаточно (травматологические
пункты городских поликлиник N 79, 96, 126 и 229 (СЗАО), городской
поликлиники N 28 (САО) и др.).
Наряду с вышеизложенным, необходимо отметить однотипные нарушения
в оказании антирабической помощи всеми лечебно - профилактическими
учреждениями:
- при сложившейся в настоящее время тенденции к назначению
прививок всем обратившимся не всем проводится коррекция курса
прививок: при укусах известными животными и даже при укусах
собственными животными они получают полный курс прививок;
- при укусах опасной локализации, нанесенных неизвестными
животными, хотя эти больные чаще всего госпитализируются, не во всех
лечебно - профилактических учреждениях назначаются комбинированные
прививки АИГ + КоКАВ;
- при укусах опасной локализации не назначается АИГ, в то время
как отсутствуют ветеринарные справки (расписки) на 2-й и 10-й дни
наблюдения за животными (исключение - НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,
ГКБ N 6, ДГКБ Святого Владимира, ДГКБ N 9 им. Г.Н. Сперанского);
- не проводится коррекция курса на 10-й день ветеринарного
наблюдения за животными;
- справки о состоянии животных на 2-й и 10-й дни ветеринарного
наблюдения, как правило, отсутствуют, а данные о состоянии животных
медицинские работники в основном получают по телефону со слов
пострадавшего, что недопустимо;
- небрежно оформляется форма 045/у "Карта обратившегося за
антирабической помощью";
- не всегда имеется специальная подготовка у медицинских
работников лечебно - профилактических учреждений по вакцинно -
сывороточной профилактике, хотя в ходе проверок администрации ЛПУ были
даны предложения об обучении их на базе городского консультативного
кабинета по вакцинно - сывороточной профилактике бешенства
(травматологический пункт при ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова, городские
поликлиники N 28, 96, 126, 137, 229 и др.).
При легких укусах известными животными назначается и проводится
полный курс антирабических прививок, в то время как в соответствии с
Инструкцией по применению антирабической вакцины прививки в этих
случаях не показаны, но за животными должно быть установлено
ветеринарное наблюдение с выдачей ветеринарной справки на 2-й и 10-й
дни наблюдения.
В 2001 г. план профилактических прививок против бешенства
подлежащим контингентам выполнен на 43,4%. Всего привито 145 человек
при плане 334, вакцинировано 99 человек, ревакцинировано 46 человек.
Не выполнены планы профилактических прививок в Западном,
Зеленоградском, Северо - Восточном, Северо - Западном, Центральном и
Южном административных округах.
Обращает на себя внимание госпитализация пострадавших от укусов
животными в стационары без учета показаний (локализации),
предусмотренных приложением 3 вышеназванного приказа.
В 2001 г. только по некоторым данным НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского было установлено, что в институт продолжалась
госпитализация больных с показаниями, не предусмотренными
вышеуказанным приказом. Так, вместо ГКБ N 24 было госпитализировано 62
чел. с аллергическим анамнезом, вместо ГБ N 56 - 11 чел. с
инфицированными укушенными ранами, вместо ИКБ N 1 - 2 беременные
женщины, 11 чел. с травмами глаз при укусах, 6 человек с травмами
ЛОР-органов при укусах, 4 человека с травмами половых органов и 5
человек с травмами другой локализации. Из госпитализированных в январе
- феврале 2002 г. 880 пострадавших 100 человек были госпитализированы
не по показаниям, в том числе с отягощенным аллергическим анамнезом
(22%), травмой ЛОР-органов (6%), травмой глаза (3%), травмой,
осложненной гнойной хирургической инфекцией (2%), и т.д.
Для улучшения оказания антирабической помощи в г. Москве
необходимо:
1. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам лечебно - профилактических учреждений
городского подчинения:
1.1. Довести до сведения медицинских работников данное письмо и
принять меры по устранению недостатков в организации антирабической
помощи населению.
1.2. Обеспечить подготовку медицинских работников, оказывающих
антирабическую помощь населению, по вопросам вакцинно - сывороточной
профилактики бешенства.
1.3. Обеспечить безусловное выполнение:
1.3.1. Приказа Комитета здравоохранения Москвы, Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы от
11.08.98 N 459 / N 139 / N 235 "Об организации комплекса мероприятий
по профилактике бешенства" по проведению всего комплекса мероприятий
по профилактике бешенства.
1.3.2. Приказа Главного медицинского управления г. Москвы и
Московской городской санэпидстанции от 29.09.92/08.09.92 N 381/195 "О
порядке выявления, учета и регистрации необычных реакций и
поствакцинальных осложнений при проведении профилактических прививок".
1.4. Представлять в Комитет здравоохранения Москвы в соответствии
с приказом Комитета здравоохранения Москвы от 16.11.99 N 499 "О
представлении внеочередных донесений о случаях инфекционных
заболеваний в лечебно - профилактических учреждениях" донесения о
каждом случае бешенства, необычной реакции (осложнении, шоке, смерти)
после применения медицинских иммунобиологических препаратов для
профилактики бешенства (вакцины, сыворотки, иммуноглобулина).
1.5. Обеспечить оформление медицинской документации в
установленном порядке гражданам на получение государственных пособий в
случае возникновения у них поствакцинальных осложнений после
применения иммунобиологических препаратов по профилактике бешенства в
соответствии с письмом Минздрава России от 27.06.2001
N 2510/6662-01-32, постановлениями Правительства Российской Федерации
от 02.08.99 N 885 "Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений,
вызванных прививками, включенными в национальный календарь
профилактических прививок, и профилактическими прививками по
эпидемическим показаниям, дающим право гражданам на получение
государственных единовременных пособий" и от 27.12.2000 N 1013 "О
порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений", объявленных письмом Комитета
здравоохранения Москвы от 30.07.2001 N 31-13-7257 "О порядке
оформления медицинских документов гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений".
2. Главному врачу Станции скорой и неотложной медицинской помощи
Элькису И.С. обеспечить госпитализацию больных в стационары строго по
показаниям, предусмотренным приложением 3 к приказу Комитета
здравоохранения Москвы, Центра госсанэпиднадзора в г. Москве и
Объединения ветеринарии г. Москвы от 11.08.98 N 459/139/235 "Об
организации комплекса мероприятий по профилактике бешенства".
Первый заместитель председателя
Комитета здравоохранения
С.В. Поляков
3 июля 2002 г.
N 31-21-3980 |