О ПОДГОТОВКЕ МЕДИЦИНСКИХ ПСИХОЛОГОВ
ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ
И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
(ЧАСТЬ 2)
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
26 ноября 1996 г.
N 391
(Д)
Приложение 3
к Приказу Минздрава РФ
от 26 ноября 1996 г. N 391
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РАБОТА ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА И МЕДИЦИНСКОГО
ПСИХОЛОГА В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БРИГАДЕ СПЕЦИАЛИСТОВ
В УЧРЕЖДЕНИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ
И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Вопрос о взаимодействии врачей, медицинских психологов и других
специалистов является в настоящее время одним из наиболее важных при
организации работы учреждений, оказывающих психиатрическую и
психотерапевтическую помощь. С одной стороны, это связано с
осложнением современных медицинских технологий в области охраны
психического здоровья, а с другой - с дифференциацией медицинских и
иных специальностей. В медицинских учреждениях увеличилось число
специалистов немедицинского профиля, работающих непосредственно с
пациентами. Помимо врачей различных специальностей в лечебном процессе
участвуют медицинские психологи, специалисты по социальной работе,
социальные работники, дефектологи, логопеды и др.
Существенные изменения в отечественной психиатрии в направлении
более активного использования современных биопсихосоциальных моделей
психических расстройств приводят, соответственно, к расширению
психотерапевтической и социальной помощи больным. Акцентирование,
наряду с биологическими, психологических и социальных аспектов
нервно-психических расстройств обусловило возрастание роли
врача-психотерапевта и медицинского психолога в психиатрии и
необходимость введения специальности социального работника.
При условии работы в терапевтической бригаде, руководимой
психиатром, а также при условии последипломной подготовки по
психотерапии в соответствии с основными требованиями к дополнительной
подготовке по медицинской психологии последний может участвовать в
процессе психотерапии психически больных. Содержание последипломной
подготовки медицинских психологов по психотерапии, в основном,
совпадает с таковым у психиатров.
В целом, подготовка медицинского психолога в области психиатрии,
опыт работы с больными дают ему необходимые знания, позволяющие
оценивать состояние больного и, в случае необходимости, оперативно
адресовать больного к психиатру, возглавляющему бригадное ведение
больного.
Существует убедительный опыт отечественных и зарубежных клиник,
свидетельствующий о значительном повышении эффективности
лечебно-реабилитационных мероприятий при установлении истинно
партнерских взаимоотношений между врачом и психологом.
Более активная роль медицинского психолога в
лечебно-реабилитационном процессе соответствует современным
представлениям о биопсихической сущности болезни и лечения. Усиление
роли медицинской психологии в психиатрической и психотерапевтической
практике диктует холистический (целостный) подход в медицине, который
предполагает сотрудничество разных специалистов в единой бригаде на
этапах лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации,
направленных на восстановление личностного и социального статуса
больного.
При бригадной форме врач, медицинский психолог, специалист по
социальной работе и др. рассматривают клинико-терапевтические явления
под различным углом зрения с позиции своих специальностей, взаимно
дополняя друг друга.
В связи с задачами терапии и реабилитации повышается роль
современной многосетевой (многомерной) диагностики, поскольку только
клинический подход не учитывает все возможные биопсихосоциальные
факторы болезни. Комплексная оценка состояния больного при многоосевой
диагностике включает в себя анализ следующих данных:
клинико-функциональных (нозологический и синдромологический диагноз с
использованием существующих классификаций и критериев, ведущий
синдром, актуальное психологическое состояние во взаимосвязи с
приводимой терапией, отражающие степень ремиссии или компенсации),
профессионально-трудовых (степень трудоспособности, трудовая
занятость, уровень инвалидизации и др.), социально-бытовых (степень
адаптации и актуальная ситуация в семейной и несемейной сферах
общения), психологических ( наличие и степень выраженности акцентуаций
характера и патохарактерологических особенностей, особенности
внутренней картины болезни, наличие и характер мотивации к участию в
лечебно-реабилитационных мероприятиях и др.). Это позволяет
сформулировать конкретный для каждого больного индивидуальный план
лечения, включая весь необходимый комплекс медико- и
социореабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная, групповая
психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.), в конечном счете
имеющий своей целью возвращение больного в общество.
Указанный комплекс мероприятий может быть обеспечен только
содружественной работой психиатра, психотерапевта, медицинского
психолога, специалиста по социальной работе и юриста.
Синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая
программа определяется врачом психиатром и врачом-психотерапевтом.
Психосоциальный аспект лечебно-реабилитацинной программы
разрабатывается совместно с медицинским психологом и специалистами по
социальной работе с учетом клинических данных, предоставляемых лечащим
врачом, несущим ответственность за лечение больного в целом.
В связи с усилением внимания психиатрических учреждений к
пограничным контингентам больных, число которых возрастает, меняется
стиль работы с ними основных структурных подразделений психиатрической
службы. Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании" возлагает на психиатрические
учреждения (подразделения) ответственность за социальную реабилитацию
и ресоциализацию различных контингентов больных. Меняется содержание
психиатрической и психотерапевтической помощи, все большее внимание в
которых уделяется социопсихотерапевтическим формам воздействия,
направленным на гуманизацию этих видов помощи. В этом особая роль
принадлежит специалистам по социальной работе, которые приходят на
смену средним медработникам, участвующим в оказании социальной помощи.
Возрастает значимость социальной помощи, необходимость разработки
стратегии, тактики и новых технологий ее оказания.
Ниже представлен примерный перечень основных характеристик и
функциональных обязанностей специалистов, взаимодействующих при
оказании помощи больным в психиатрических и психотерапевтических
учреждениях (см. также приложения 1 - 12 к Приказу Минздравмедпрома
России от 30.10.95 N 294).
Врач-психиатр
Образование высшее медицинское.
Контингенты обслуживания: лица, страдающие психическими
расстройствами и нуждающиеся в стационарной или полустационарной
помощи, консультативно-лечебной помощи или диспансерном наблюдении.
К основным особенностям относится организация терапевтического
процесса и взаимодействия специалистов, участвующих в оказании
психиатрической помощи.
Врач-психотерапевт
Образование высшее медицинское. Специализация по психиатрии. Стаж
практической работы в качестве врача-психиатра не менее 3 лет.
Контингенты обслуживания: больные неврозами, другими пограничными
психическими и психосоматическими расстройствами. Больные с
психическими заболеваниями в стадии ремиссии, вне обострения. Больные,
нуждающиеся в консультативной лечебной помощи. Основные обязанности
при самостоятельной работе в качестве ведущего специалиста,
работающего во взаимодействии с медицинским психологом, специалистом
по социальной работе и др.
Определяет план ведения и обследования пациента. Осуществляет
консультативную работу по оценке неотложных состояний при разборе
сложных случаев для диагностики и терапии. Внедряет в практику
современные психотерапевтические методы лечения, психопрофилактики и
психогигиены.
Медицинский психолог
Образование высшее психологическое. Подготовка по медицинской
психологии.
Контингенты обслуживания: все контингенты больных, требующие по
направлению врача психодиагностических исследований и психологической
коррекции. Основные обязанности: по направлению врача проводит
психодиагностические исследования и длящиеся диагностические
наблюдения за пациентами, уделяя особое внимание лицам с факторами
риска психических расстройств, в основе которых лежат
патопсихологические и патогенные поведенческие стереотипы. Совместно с
врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с
учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов, выполняет работу
по профориентации пациентов с учетом их ценностных установок,
способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов. По
направлению врача осуществляет мероприятия по психопрофилактике,
психокоррекции, психологическому консультированию при оказании помощи
пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу в решении
личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем.
Проводит работу по обучению медицинского персонала в области
медицинской, социальной психологии и деонтологии. Совместно с врачом
оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и
профилактических мероприятий. Оформляет документацию установленного
образца. Внедряет в практику современные методы психопрофилактики,
психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования.
Специалист по социальной работе
Образование высшее по специальности.
Контингенты обслуживания: все контингенты больных, требующие
социальной помощи.
Основные обязанности: по направлению врача организует
индивидуальную и групповую работу с пациентами, направленную на
улучшение их социальной адаптации, тренинг коммуникативных навыков,
проведение мероприятий по социально-правовой защите пациентов,
взаимодействие учреждения с организациями, оказывающими социальную
помощь.
Совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной
реабилитации пациентов. Совместно с врачом, медицинским психологом и
социальным работником создает терапевтическую среду, терапевтические
сообщества пациентов, группы по интересам, осуществляет клубную
работу. По направлению врача занимается повышением уровня социальной
адаптации пациентов, формированием у них ответственности за свое
социальное поведение, разрабатывает и организует мероприятия по их
социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому устройству.
Определяет формы работы социальных работников по улучшению социального
функционирования пациентов в семье, школе, неформальных группах,
производственных коллективах и др. Организует взаимодействие
учреждения со средствами массовой информации и населением с целью
формирования адекватного отношения к лицам, страдающим психическими
расстройствами. Организует учебу и осуществляет консультативную и
организационно-методическую помощь социальным работникам учреждения.
Оформляет документацию установленного образца. Внедряет в практику
современные методы социальной работы.
Основные принципы взаимодействия специалистов
в учреждениях, оказывающих психиатрическую
и психотерапевтическую помощь
1) Взаимодействие специалистов при оказании психиатрической и
психотерапевтической помощи осуществляется, как правило, в рамках
лечебно-реабилитационной бригады, в которую, кроме перечисленных
основных специалистов, могут входить юрист, средний медицинский
персонал, социальный работник, работник лечебно-производственных
(трудовых) мастерских, лечебно-производственных предприятий,
специальных цехов и участков и др.
2) Общее руководство всеми диагностическими, лечебными и
реабилитационными мероприятиями осуществляется руководителем бригады -
лечащим врачом.
3) Комплекс мероприятий, проводимый бригадой по отношению к
пациенту, осуществляется на основании индивидуальной лечебной и
реабилитационной программы, которая разрабатывается с участием всех
основных специалистов (врач, медицинский психолог, специалист по
социальной работе), входящих в бригаду, приобщается к медицинской
документации пациента вместе с отчетами о проведенных мероприятиях.
4) Индивидуальная лечебная и реабилитационная программа
определяется с использованием многоосевой (многомерной) диагностики.
5) При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной
программы специалисты действуют в пределах своей компетенции с учетом
стандартов оказания психиатрической и психотерапевтической помощи и
медицинских технологий.
6) При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной
программы каждый специалист непосредственно отвечает за качество
проводимых им лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в
пределах своей компетенции.
7) В зависимости от конкретного диагноза и состояния больного
меняется основная нагрузка и степень участия указанных специалистов.
На стадии доминирования психопатологической симптоматики ведущая роль
принадлежит врачу-психиатру, на стадии становления ремиссии возрастает
роль врача-психотерапевта и медицинского психолога, при последующем
решении социореабилитационных задач - специалиста по социальной
работе. Медицинский психолог участвует на всех стадиях лечебного и
реабилитационного процесса в зависимости от возникающих
психодиагностических и психокоррекционных задач.
8) Для работы с детьми и подростками комплектуются бригады из тех
же специалистов, прошедших подготовку для работы с данным
контингентом.
9) Взаимодействие различных специалистов при оказании
психиатрической и психотерапевтической помощи населению предполагает
организацию и проведение совместных мероприятий, частота и способы
реализации которых определяются особенностями деятельности конкретного
лечебно-профилактического учреждения, конкретным содержанием лечебной
и реабилитационной программы. Обязательными элементами взаимодействия
является ведение единой медицинской документации пациента, в которую
включаются отчеты о проведении всех мероприятий, результаты совместных
периодических обсуждений программы. Разработанная и принятая в
установленном порядке, последняя имеет специальные разделы для
протоколирования всего объема данных. Медицинская документация
хранится в соответствии с принятыми нормативами. К ней имеют свободный
доступ все основные участники процесса лечения и реабилитации.
10) Рабочие встречи всех участников бригады проводятся по
графику, определенному руководителем бригады. Содержанием таких встреч
являются обсуждения актуального состояния пациента и его динамики в
процессе реализации лечебной или реабилитационной программы,
особенностей участия пациента в мероприятиях, проводимых различными
специалистами, а также планов дальнейшего ведения пациента.
Отчеты специалистов перед руководителем бригады имеют цель более
глубокого анализа различных аспектов состояния пациента, влияния
конкретных мероприятий на эффективность его лечения и реабилитации.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 4
к Приказу Минздрава РФ
от 26 ноября 1996 г. N 391
ПОЛОЖЕНИЕ
О ФЕДЕРАЛЬНОМ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИМ ЦЕНТРЕ ПО ПСИХОТЕРАПИИ
И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
1. Общие положения
1.1. Функции Федерального научно-методического центра по
психотерапии и медицинской психологии (далее именуется - Центр)
осуществляет отделение неврозов и психотерапии
научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.
Бехтерева (Санкт-Петербург) в сотрудничестве с лабораторией
клинической психологии того же института.
1.2. Руководство Центром возлагается на руководителя отделения
неврозов и психотерапии научно-исследовательского
психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.
1.3. В своей работе Центр непосредственно подчиняется директору
научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.
Бехтерева.
1.4. Клинические базы Центра определяются в пределах
научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.
Бехтерева приказом его директора, а в структуре других
лечебно-профилактических учреждений - по согласованию с
соответствующими органами здравоохранения.
1.5. Планы научно-исследовательских работ Центра являются
разделом плана НИР научно-исследовательского психоневрологического
института им. В.М. Бехтерева, утвержденного Министерством
здравоохранения Российской Федерации.
1.6. Центр проводит свою работу во взаимодействии с
подразделениями научно-исследовательских учреждений, кафедрами
медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей,
разрабатывающими проблемы психотерапии и медицинской психологии, с
органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
1.7. Центр осуществляет свою деятельность на функциональной
основе. Плановая научно-исследовательская, организационно-методическая
и консультативная работа Центра финансируется из бюджета
научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.
Бехтерева, выделяемого Министерством здравоохранения Российской
Федерации в уставном порядке.
2. Функции и задачи
2.1. Разработка рекомендаций по планированию
научно-исследовательских работ по вопросам психотерапии и медицинской
психологии в научно-исследовательских учреждениях Российской
Федерации.
2.2. Разработка предложений по дальнейшему развитию
законодательства в области психиатрии, психотерапии и медицинской
психологии и организационно-методическая помощь практическим
учреждениям здравоохранения в реализации законодательства.
2.3. Организационно-методическая помощь органам здравоохранения
субъектов Российской Федерации в создании региональных центров
(филиалов) по проблемам психотерапии и медицинской психологии,
координация их научной и практической деятельности.
2.4. Разработка предложений по дифференцированным принципам
экономического регулирования деятельности учреждений, оказывающих
специализированную психотерапевтическую и медико-психологическую
помощь, в условиях развития страховой медицины.
2.5. Подготовка информационных, инструктивно-методических
материалов по проблемам психотерапии и медицинской психологии.
2.6. При наличии соответствующей лицензии организация обучения и
повышения квалификации врачей и специалистов по проблемам психотерапии
и медицинской психологии, разработка соответствующих проектов учебных
программ.
2.7. Подготовка и проведение по утвержденным Министерством
здравоохранения Российской Федерации планам Всероссийских симпозиумов
и научно-практических конференций по проблемам совершенствования
психотерапевтической и медико-психологической помощи населению.
2.8. Оказание лечебно-профилактическим учреждениям Российской
Федерации консультативной помощи по вопросам психотерапии и
медицинской психологии.
3. Хозрасчетная деятельность
3.1. Выполнение проблемных научных исследований по заказам других
ведомств и органов здравоохранения субъектов Российской Федерации.
3.2. Осуществление на договорной основе совместных с
научно-исследовательскими учреждениями других стран
научно-методических разработок.
3.3. Стажировка специалистов по психотерапии и медицинской
психологии.
3.4. Оказание лечебно-консультативной помощи гражданам,
обращающимся без направлений лечебно-профилактических учреждений
Российской Федерации, а также гражданам других стран.
3.5. Проведение организуемых по инициативе (заказам) органов
здравоохранения субъектов Российской Федерации семинаров и
научно-практических конференций по психотерапии и медицинской
психологии.
3.6. Издание рекламной и научно-популярной литературы, подготовка
видео- и телепрограмм.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению А.А.КАРПЕЕВ |