Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В МОСКВЕ".
ИНСТРУКЦИЯ
"СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИФТЕРИЕЙ"
Стандартное определение подтвержденного случая заболевания
дифтерией включает:
- одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см. ниже)
плюс лабораторное подтверждение выделением токсигенных коринебактерий
дифтерии; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть
получено четырехкратным и более увеличением антитоксина в парных
сыворотках, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью;
- выделение токсигенных коринебактерий дифтерии из типичных
поражений кожи слизистых оболочек (язвочка, рана, конъюнктива,
влагалище).
Характерные признаки дифтерии:
(а) местные - пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит,
увеличение региональных лимфоузлов;
(в) прогрессирующие (распространенные) - стридор;
(с) злокачественные - плотный отек шеи (бычья шея), петехиальная
сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи,
токсический сосудистый коллапс, острая почечная недостаточность,
миокардит и (или) двигательный паралич через 1-6 недель от начала
заболевания.
Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки - кратковременное (не более 2 дней) повышение
температуры от субфебрильной до 38-39 град. C, боль при глотании не
затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки,
умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на
миндалинах, умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные
лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале
формирования - рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные
или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты - плотные,
снимаются с трудом и кровоточивостью;
дифтерия носоглотки - кратковременное повышение температуры,
затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов,
обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии;
дифтерия носа - затруднение носового дыхания и сукровичные
выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное воспаление или
фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа;
дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто-гнойное
отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или
обоих век;
дифтерия гениталий - катарально-язвенный или
фибринозно-некротический уретрит или вульвит.
Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки - интоксикация умеренная, боль при глотании
не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки,
язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки,
региональный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых
оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;
дифтерия носа - распространение налетов в придаточные пазухи
носа;
дифтерия глаз - кератоконъюнктивит;
дифтерия гениталий - налеты за пределами вульвы и головки
полового члена.
Токсические формы:
дифтерия ротоглотки - повышение температуры до 39-40 град. C с
ознобом, головной болью и ломотой (артралгии - при гипертоксической
форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III
степени и гипертоксической - головокружение, повторная рвота или
тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица.
Продолжительность высокой температуры 3-5 дней, при гипертоксической -
возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки; болевые симптомы появляются
рано, их количество соответствует степени тяжести: боль при глотании,
затрудняющая прием пищи, болезненность лимфоузла, болевой тризм, боль
в области шеи; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых
ощущений. Токсический отек слизистых ротоглотки - с максимальным
распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при
гипертоксической форме приводит к развитию фарингеального стеноза на
1-2 сутки. Цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой
бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или
ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала
формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их
пределами, при III степени и гипертоксической - с геморрагическим
пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и
плотные; их размеры более 5 см - при гипертоксической дифтерии.
Токсический отек подкожной клетчатки появляется над региональным
лимфоузлом при гипертоксической форме через несколько часов, при III
степени - с конца 1-х - начала 2-х суток, II степени - на 2-е сутки, I
степени и субтоксической - на 2-3 сутки. В пользу наиболее тяжелых
форм (III степень и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое
распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и
спину, плотный выпуклый отек и геморрагические проявления на коже, а
также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения:
инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее
тяжелым поражением "шоковых органов" - отек мозга, геморрагический
отек легких, "шоковая почка" и острая почечная недостаточность,
кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз,
полирадикулонейропатия.
Токсические формы других локализаций - интоксикация, отек
подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления,
над региональным лимфаденитом и за его пределами; токсические
осложнения.
Дифтерийный круп - у детей раннего возраста последовательное
появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение
1-3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани
присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным
усилением степени стеноза в течение 2-3 дней (стенотическая стадия),
асфиксия через 5-6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и
взрослых - кашель и осиплость в течение 6-8 дней, когда стенотическое
дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в
дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало
предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер,
затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы 2
суток, в конце ее - асфиксия.
Дифтерия кожи (раны) - корки, плотный отек вокруг раны, флегмона
с отсутствием гноя; обнаружение возбудителя дифтерии или появление
токсических осложнений помогают установлению диагноза.
Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии
налета, в том числе в анамнезе заболевания, и лабораторного
подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерии дифтерии)
в мазках из глотки, носа и других поврежденных участков и (или)
нескольких типичных клинических признаков и эпидемической ситуации.
Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для
начала специфической терапии. При подозрении на формы дифтерии,
сопряженные с риском тяжелых осложнений, терапия начинается
немедленно.
Отсутствие острого заболевания с патологическими наложениями
(налетами), а также других типичных для дифтерии признаков, включая
анамнестические данные, обнаружение в мазках токсигенных
коринебактерий дифтерии позволяют установить диагноз
"бактерионосительство возбудителя дифтерии".
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
Ф.М. Семенов
Специальный помощник
руководителя Департамента
здравоохранения по дифтерии
М.П. Корженкова
|
Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В МОСКВЕ".