ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ О РЕЗУЛЬТАТАХ УСТАНОВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ И РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 20.10.05 643

ВЫПИСКА ИЗ АКТА N --- ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
               в федеральном государственном учреждении
                     медико-социальной экспертизы

              о результатах установления степени утраты
            профессиональной трудоспособности в процентах

                  к справке серия -------- N -------

      (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

----------------------------------------------------------------------
           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
                          оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ---------
----------------------------------------------------------------------
                        (указывается прописью)
в связи с -------------------------------- от ------------------------
----------------------------------------------------------------------
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности ---
----------------------------------------------------------------------
с -------------------- до --------------------------------------------

Дата очередного освидетельствования ----------------------------------
Степень утраты  профессиональной  трудоспособности  в   процентах   за
пропущенный период -------------------------- с ---- по --------------
                      (указывается прописью)

Основание: акт N --- освидетельствования в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи выписки ------------------

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ------------- -----------------------
                               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

                                                               1503006

         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                         РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

----------------------------------------------------------------------
             (наименование федерального государственного
               учреждения медико-социальной экспертизы)