Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ О РЕЗУЛЬТАТАХ УСТАНОВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ И РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ".
СПРАВКА серия --- N ---
о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ---------
----------------------------------------------------------------------
(указывается прописью)
в связи с -------------------------------- от ------------------------
----------------------------------------------------------------------
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности с
-------------------- до ----------------------------------------------
Дата очередного освидетельствования ----------------------------------
Дополнительные заключения --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Основание: акт N ------------- освидетельствования в федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи справки ------------------
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ------------- -----------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 20 октября 2005 года
N 643
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ О РЕЗУЛЬТАТАХ УСТАНОВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ И РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ".