О ДОЛЕЧИВАНИИ (РЕАБИЛИТАЦИИ) БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ. Приказ. Московское региональное отделение фонда социального страхования РФ. 31.08.05 353

ФОРМА ЖУРНАЛА <*>
      РЕГИСТРАЦИИ ПУТЕВОК НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ) БОЛЬНЫХ,
       НАПРАВЛЯЕМЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ САНАТОРИИ (ОТДЕЛЕНИЯ)
                   ------------------- ЗА 200-- Г.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N  | Фамилия, | Возраст | Диагноз | Место     | Дата    | N      | N                 | Подписи  | Подпись |
|п/п| имя,     |         |         | работы,   | выдачи  | путевки| выданного         | членов   | больного|
|   | отчество |         |         | должность,| путевки |        | листка            | врачебной|         |
|   | больного |         |         | профессия |         |        | нетрудоспособности| комиссии |         |
|---|----------|---------|---------|-----------|---------|--------|-------------------|----------|---------|
|1  |   2      |   3     |  4      |   5       |  6      |  7     |     8             |   9      |    10   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------
     <*>  Журнал  нумеруется,  прошнуровывается,  скрепляется  печатью
лечебно-профилактического    учреждения    и    заверяется    подписью
руководителя лечебно-профилактического учреждения.


                                                          Приложение 3

                                                             к Порядку