ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ИНВАЛИДОВ - ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА МОСКВЫ ЭНДОПРОТЕЗАМИ ПО ПРОГРАММЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Приказ. Департамент здравоохранения Москвы. 28.02.06 96

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОТКАЗ

     Я, -------------------------------------------------------------,
                               (Ф.И.О.)
имея право на получение эндопротеза  по  программе  Фонда  социального
страхования РФ, отказываюсь от предложенного мне типа эндопротеза ----
----------------------------------------------------------------------
                              (указать)
по причине: ----------------------------------------------------------
                              (указать)

     Претензий к лечебному учреждению -------------------- не имею.

Дата -----------------------       Подпись -----------------------