ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ЦЕН НА ЖНВЛС И ДЛЯ ПРОГРАММЫ ДЛО. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 17.04.06 887-ПР/06

Заявление на регистрацию цен на лекарственные средства

         Номер заявления                  Дата заявления

     Наименование фирмы производителя / заявителя --------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     Страна ----------------------------------------------------------


     Адрес (с индексом) ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     Телефон (с кодом страны и города) -------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     Факс (с кодом страны и города) ----------------------------------

     Электронная почта -----------------------------------------------

     Контактное лицо -------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Регистрационное| Наименование  | Лекарственная    | Количество в   | Потребительская     | Код | Цена за        | Примечания |
|п/п| удостоверение N| лекарственного| форма, дозировка,| потребительской| упаковка {Первичная |EAN13| потребительскую| (условия   |
|   | Лицензия N     | средства      | количество в     | упаковке       | упаковка (кол-во) - |     | упаковку       | поставки,  |
|   |                |               | первичной        |                | вторичная упаковка  |     | (без НДС)      | платежа и  |
|   |                |               | упаковке         |                | (кол-во) -          |     |                | т.д.)      |
|   |                |               |                  |                | третичная упаковка /|     |                |            |
|   |                |               |                  |                | комплектность/}     |     |                |            |
|---|----------------|---------------|------------------|----------------|---------------------|-----|----------------|------------|
| 1 |                |               |                  |                |                     |     |                |            |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель

М.П.                            Дата

     Примечания:
     Наименования   Фирмы-заявителя,   лекарственных   средств   с  их
дозировкой   должны   соответствовать  формулировкам  Регистрационного
удостоверения,  а  описание  упаковок  - нормативной документации (ФС,
ВФС,  НД  и  т.д.).  В  случаях  расхождений необходимо представить их
официальное обоснование.