ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ЦЕН НА ЖНВЛС И ДЛЯ ПРОГРАММЫ ДЛО. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 17.04.06 887-ПР/06

Цены
              фактической поставки лекарственных средств
        за отчетный период в зависимости от условий реализации

----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование  | Лекарственная    | Зарегистрированная| Отпускная цена за     | Примечание <*>|
|пп | лекарственного| форма, дозировка,| цена за           |  потребительскую      |               |
|   | средства      | количество в     | потребительскую   |    упаковку при       |               |
|   |               | потребительской  | упаковку, дата    |поставке на условиях   |               |
|   |               | упаковке         | регистрации       |-----------------------|               |
|   |               |                  |                   |предоплата| отсрочка   |               |
|   |               |                  |                   |          | платежа с  |               |
|   |               |                  |                   |          | указанием  |               |
|   |               |                  |                   |          | срока      |               |
|   |               |                  |                   |          | отсрочки   |               |
|---|---------------|------------------|-------------------|----------|------------|---------------|
| 1 |   2           |         3        |          4        |    5     |    6       |       7       |
|---|---------------|------------------|-------------------|----------|------------|---------------|
|   |               |                  |                   |          |            |               |
|---|---------------|------------------|-------------------|----------|------------|---------------|
|   |               |                  |                   |          |            |               |
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель предприятия

"--" ----------- 20-- г.

М.П.

     Данная форма предоставляется при регистрации цен на лекарственные
средства  отечественных  и  зарубежных  производителей,  включенные  в
перечень  жизненно  необходимых  и  важнейших  лекарственных средств с
документальным   подтверждением  указываемых  цен  (прайс-лист,  копия
грузовой таможенной декларации и т.д.).

--------------------------------
     <*>  При отпуске лекарственных средств с предоставлением скидки с
зарегистрированной  цены  за  партионность  на других условиях указать
фактические цены и условия поставки.

                                                               Форма 6