Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ".
Извещение о новорожденном,
рожденном ВИЧ-инфицированной матерью
1. Ребенок матери ----------------------------------------------------
ф.и.о. матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год) --------------------------
3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) -------------------------
4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
5. Масса ребенка при рождении (г) ------------------------------------
6. Рост ребенка при рождении (см) ------------------------------------
7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
8. Место рождения: республика, край, область -------------------------
------------------------------- город, село --------------------------
ЛПУ ------------------------------------------------------------------
9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2
10. Клинический диагноз ребенка --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2
(препарат ------------------------------- доза -----------------------
продолжительность: с -------------------- по ------------------------)
12. Место регистрации матери: республика, край, область --------------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
13. Место фактического проживания матери: республика, край, область --
----------------------------------------------------------------------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
14. Первое обращение по поводу беременности: число --- месяц ----- год
---- ЛПУ -------------------------------------------------------------
15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1,
да - 2
16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1,
с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ----- месяц ------ год
-----
18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет
данных - 3
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2
19.1. В период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ------ доза
-------- с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по
24 недель - 2, с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33
недель и более - 5)
19.2. В родах: нет - 1, да - 2 (препарат -------------- доза --------)
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) -------------------
21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2
Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ---------------------------
Подпись ------------ Дата --------------- Контактный телефон ---------
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 года
N 442
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ".