ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 16.09.03 442

Донесение о снятии с диспансерного наблюдения
            ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
2. Дата рождения (число, месяц, год) ---------------------------------
3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ---------------------------
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) --------------------------
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место рождения: республика, край, область -------------------------
------------------------------- город, село --------------------------
ЛПУ ------------------------------------------------------------------
10. Регистрация: республика, край, область ---------------------------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
11. Место фактического проживания: республика, край, область ---------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) -------
13. Причина снятия с диспансерного наблюдения:  отсутствие клинических
симптомов  и  отрицательные  результаты  лабораторной диагностики - 1,
выбыл - 2, умер - 3 (причина смерти ----------------------------------
---------------------------------------------------------------------)
14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ---
----------------------------------------------------------------------
14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) ---------
----------------------------------------------------------------------
14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год)
----------------------------------------------------------------------

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ---------------------------
Подпись ------------ Дата --------------- Контактный телефон ---------


                                                        Приложение N 4

                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                                              Приказом
                                          Министерства здравоохранения
                                                  Российской Федерации
                                              от 16 сентября 2003 года
                                                                 N 442