ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 16.09.03 442

Донесение о подтверждении диагноза у ребенка,
                рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
2. Дата рождения (число, месяц, год) ---------------------------------
3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ---------------------------
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) --------------------------
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место пребывания отказного ребенка --------------------------------
----------------------------------------------------------------------
10. Место рождения: республика, край, область ------------------------
------------------------------- город, село --------------------------
11. Регистрация: республика, край, область ---------------------------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
12. Место фактического проживания: республика, край, область ---------
район -------------------------- город, село -------------------------
улица ------------ дом ------------ корпус ---------- квартира -------
13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год) ------
14. Клинический диагноз (полный) -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ---
15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга -----
-------------------, дата (число, месяц, год) ------------------------
тест-система ---------------------------------------------------------
15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2
15.3.1. Качественный  метод:  результат  -------- дата (число,  месяц,
год) ---
15.3.2. Количественный метод (вирусная нагрузка): результат ----------
дата (число, месяц, год) ------------- число копий РНК ВИЧ -----------
16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) -------
----------------------------------------------------------------------
17. Наличие   вторичных  заболеваний  и  оппортунистических  инфекций:
название, дата (число, месяц, год) -----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
18. Иммунный   статус:   CD4   Т-лимфоциты:  количество  -----  мм,  %
содержание ---
19. Противоретровирусная терапия (препарат,  дата назначения / отмены,
доза) ----------------------------------------------------------------

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ---------------------------
Подпись ------------ Дата --------------- Контактный телефон ---------


                                                        Приложение N 6

                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                                              Приказом
                                          Министерства здравоохранения
                                                  Российской Федерации
                                              от 16 сентября 2003 года
                                                                 N 442