О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ ЛЬГОТНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В ГОРОДЕ МОСКВЕ, САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО. Постановление. Правительство Москвы. 11.08.09 755-ПП

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить  меня  на  учет для получения санаторно-курортной
путевки в санаторий в соответствии с  рекомендуемым  профилем  лечения
согласно медицинскому заключению.
     Медицинская  справка N ----------- от ---------------------------
прилагается.

     Заявление об  отказе  от  услуги  по  предоставлению  бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи
6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной  помощи" на 200-год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).

------------------------------------- --------------------------------
(число, месяц и год подачи заявления)  (личная подпись заявителя)

----------------------------------------------------------------------

     Право на  получение в 200- году бесплатного санаторного лечения в
соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от  17
июля 1999 г.  N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по данным
ИМБД проверено -------------------------------------------------------
                               (подпись сотрудника, ответственного
                                за выдачу путевок и дата)


                                                          Приложение 2

                                  к Положению о порядке предоставления
                                санаторно-курортного лечения отдельным
                                     категориям граждан, имеющих место
                               жительства в городе Москве и включенных
                                    в Федеральный регистр лиц, имеющих
                                    право на получение государственной
                                                     социальной помощи

                                       В  Управление социальной защиты
                                       населения района --------------
                                       города Москвы
                                       от ----------------------------
                                                   (фамилия)
                                  ------------------------------------
                                              (имя, отчество)
                                  проживающего по адресу: ------------
                                  ------------------------------------
                                  телефон ----------------------------