Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ ЛЬГОТНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В ГОРОДЕ МОСКВЕ, САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО".
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
прошу выдать мне путевку N -------------------------------------------
в санаторий ----------------------------------------------------------
сроком заезда с ------------------------------------------------------
по -------------------------------------------------------------------
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи
6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" на 200- год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).
"----"-------------2 -----г. ----------------------
(личная подпись)
----------------------------------------------------------------------
О необходимости оформления санаторно-курортной карты
предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
Я извещен(а) о необходимости возврата обратного талона к путевке
с отметкой о пребывании в санатории в месячный срок после прибытия из
санатория.
Бесплатно получил путевку N -------------- в санаторий ----------
----------------------------------------------------------------------
----------------------- ---------------------
(дата) (личная подпись)
Отметки РУСЗН о выдаче путевки на оборотной стороне заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН)
При получении путевки представлены следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место
жительства в городе Москве: ----------------------- N----------------,
(наименование документа)
выдан ----------------------------------------------------------------
(кем, когда)
Справка из поликлиники N -------------- от ----------------------
----------------------------------------------------------------------
Право на получение в 200- году бесплатного санаторного лечения в
соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по данным
ИМБД проверено -------------------------------------------------------
(подпись сотрудника, ответственного
за выдачу путевок и дата)
Выдать указанную путевку ---------------------------------------------
(ФИО заявителя)
Начальник РУСЗН --------------------------------
(подпись)
Главный бухгалтер ------------------------------
(подпись)
----------------------------------------------------------------------
Номер накладной и дата -----------------------------------------------
N путевки ------------------------------------------------------------
Дата выдачи путевки --------------------------------------------------
Подпись лица, выдавшего путевку ----------------------
Приложение 3
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения отдельным
категориям граждан, имеющих место
жительства в городе Москве и включенных
в Федеральный регистр лиц, имеющих
право на получение государственной
социальной помощи
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ ЛЬГОТНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В ГОРОДЕ МОСКВЕ, САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО".