Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ЦЕН НА ЖНВЛС И ДЛЯ ПРОГРАММЫ ДЛО".
Расчет отпускных цен <*>
на лекарственные средства импортного
производства -----------------------------------,
(наименование предприятия)
представляемых на государственную регистрацию
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| NN | Наименование | Потребительская| Коды|Объем реализации | Отпускная цена |Действующая | Сборы за | Проект отпускной |
| пп | лекарственных | упаковка | ОКП | продукции на | производителя |ставка | таможенное | цены производителя |
| | средств, | | и ТН|российском рынке | |таможенной | оформление | с учетом таможенных|
| | лекарственных | | ВЭД | за предыдущее | |пошлины | | расходов, в |
| | форм | | | полугодие <**> | | | | иностранной валюте |
| | и дозировок | | | | | | | (без НДС) (Гр. 9 + |
| | | | |------------------------------|------------------------------------------------|------------|------------| Гр. 11 + Гр. 12) |
| | | | | в |в стоимостном | в стране | на российском |%%| в | в иностр. | <****> |
| | | | | натуральном |выражении | производителя и в | рынке | | иностр. | валюте | |
| | | | | выражении |в иностр. | других странах, где | в иностр. | | валюте | | |
| | | | | |валюте | зарегистрировано | валюте, | | | | |
| | | | | | | лекарственное | прогноз <***> | | | | |
| | | | | | | средство | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | |------------------------------| | | | | |
| | | | | | | наименование | цена | | | | | |
| | | | | | | страны | в иностр. | | | | | |
| | | | | | | | валюте | | | | | |
|----|-------------------|----------------|-----|--------------|---------------|----------------|-------------|-----------------|--|---------|------------|--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10| 11 | 12 | 13 |
|----|-------------------|----------------|-----|--------------|---------------|----------------|-------------|-----------------|--|---------|------------|--------------------|
| | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель
"--" ------------ 20-- г.
М.П.
--------------------------------
<*> В заголовке формы указывается, на какие лекарственные
средства производится регистрация цен (по перечню ЖНВЛС или для
программы ДЛО).
<**> За отчетную базу принимаются 6 месяцев, предшествующих дате
представления цен на регистрацию.
<***> Указывается поставка без оплаты пошлины в согласованный
пункт или порт назначения в стране ввоза (назвать этот пункт или порт)
и без учета расходов, связанных с таможенным оформлением груза.
<****> Проект отпускной цены (графа 13) указывается в протоколе
согласования и регистрации предельных отпускных цен на лекарственные
средства (графа 9).
Форма 4
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ЦЕН НА ЖНВЛС И ДЛЯ ПРОГРАММЫ ДЛО".