ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ЦЕН НА ЖНВЛС И ДЛЯ ПРОГРАММЫ ДЛО. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 17.04.06 887-ПР/06

Калькуляция <*>
                 себестоимости лекарственных средств
        отечественного производства --------------------------
                                    (наименование предприятия)
              для расчета отпускных цен, представляемых
                    на государственную регистрацию

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Наименование  |Потребительская|Себестоимость|                                                              В том числе:                                                                 |  Прибыль    |Рентабельность| Отпускная   |
|пп |лекарственного|упаковка       |             |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|             |              |   цена      |
|   |средства,     |               |             |сырье и      | топливо и   | з/п осн.    | прочие      |                                     в том числе:                                  |             |              | (без НДС)   |
|   |лекарственная |               |             |материалы    |  энергия    | рабочих с   | затраты,    |-----------------------------------------------------------------------------------|             |              |   <***>     |
|   |форма,        |               |             |             |             |  отчисл.    | всего       |амортизация  | арендная    |    услуги   |  услуги     |з/п прочих   |  другие     |             |              |             |
|   |дозировка     |               |             |             |             |             |             |             |   плата     |    сторон.  |  сертиф.    |  работн.    |             |             |              |             |
|   |              |               |             |             |             |             |             |             |             |   организ.  |             |             |             |             |              |             |
|   |              |               |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |              |             |
|   |              |               |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |              |             |
|   |              |               |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |              |             |
|   |              |               |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |             |              |             |
|   |              |               |-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|--------------|-------------|
|   |              |               |отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз|отчет|прогноз |отчет|прогноз|
|   |              |               |<**> |       |<**> |       | <*> |       |<**> |       |<**> |       |<**> |       |<**> |       |<**> |       |<**> |       |<**> |       |<**> |       |<**> |       |<**> |        |<**> |       |
|---|--------------|---------------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|-------|-----|--------|-----|-------|
| 1 |      2       |         3     |  4  |  5    |  6  |  7    |  8  |  9    | 10  |  11   | 12  |  13   | 14  |  15   | 16  | 17    | 18  |  19   | 20  | 21    | 22  | 23    | 24  | 25    | 26  | 27    | 28  | 29     | 30  | 31    |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель предприятия

"--" ------------- 20-- г.

М.П.

--------------------------------
     <*>   В  заголовке  формы  указывается,  на  какие  лекарственные
средства  производится  регистрация  цен  (по  перечню  ЖНВЛС  или для
программы ДЛО).
     <**>  За отчетную базу принимаются 6 месяцев, предшествующих дате
представления цен на регистрацию.
     <***>  Отпускная  цена  лекарственного средства рассчитывается на
условиях  франко-склад  производителя  за потребительскую упаковку без
учета НДС.

     Примечание:  по  существенным  отклонениям  прогнозных  данных от
отчетных   показателей  представляется  обоснование  изменения  статей
затрат.

                                                               Форма 5