Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ НА ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА".
Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно
необходимые и важнейшие лекарственные средства
от ___________ N _____
---------------------------------------------T---------------------------------¬
¦ Наименование и страна производителя ¦ ¦
¦ лекарственного средства ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Упаковщик лекарственного средства <*> ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Наименование лекарственного средства ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Международное непатентованное наименование ¦ ¦
¦ (МНН) ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Номер и дата регистрационного ¦ ¦
¦ удостоверения на лекарственное средство ¦ ¦
¦ (далее - РУ) ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Срок действия РУ ¦ ¦
L--------------------------------------------+----------------------------------
---------------------------------------------T---------------------------------¬
¦ Форма выпуска, дозировка ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Потребительская упаковка, количество в ¦ ¦
¦ потребительской упаковке ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Штрих-код ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Предельная отпускная цена на лекарственное ¦ ¦
¦ средство в иностранной валюте за единицу ¦ ¦
¦ продукции (для иностранных организаций- ¦ ¦
¦ производителей) ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------------------------------+
¦ Предельная отпускная цена на лекарственное ¦ ¦
¦ средство в рублях за единицу продукции ¦ ¦
¦ (для иностранных организаций- ¦ ¦
¦ производителей пересчитывается по курсу ¦ ¦
¦ Центрального банка Российской Федерации на ¦ ¦
¦ дату регистрации цены) ¦ ¦
L--------------------------------------------+----------------------------------
Руководитель Росздравнадзора
или уполномоченное на то
должностное лицо Подпись Ф.И.О.
Начальник отдела, осуществляющего
регистрацию предельных отпускных
цен на лекарственные средства Подпись Ф.И.О.
Исполнитель Ф.И.О. номер телефона
--------------------------------
<*> Графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается
другим производителем.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 07 июля 2010 года
N 6512-Пр/10
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ НА ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА".