Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ НА ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА".
Заявление
о регистрации предельной отпускной цены
на жизненно необходимые и важнейшие
лекарственные средства
от "__" ___________ 20__ г.
Производитель лекарственного средства __________________________, адрес
местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной
почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона));
Упаковщик лекарственного средства <*> __________________________, адрес
местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной
почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона));
Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства
на подачу документов <**> ____________, адрес местонахождения (с указанием:
индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица
(Ф.И.О., телефона)).
------T------------------T----------------T-----------------T-----------------T------------¬
¦ N ¦ Номер и дата ¦ Наименование ¦ Форма выпуска, ¦ Предельная ¦ Примечания ¦
¦ п/п ¦ регистрационного ¦ лекарственного ¦ дозировка, ¦ отпускная цена ¦ ¦
¦ ¦ удостоверения на ¦ средства ¦ потребительская ¦ на ¦ ¦
¦ ¦ лекарственное ¦ ¦ упаковка, ¦ лекарственное ¦ ¦
¦ ¦ средство, номер ¦ ¦ количество в ¦ средство за ¦ ¦
¦ ¦ и дата лицензии ¦ ¦ потребительской ¦ единицу ¦ ¦
¦ ¦ на производство ¦ ¦ упаковке ¦ продукции <***> ¦ ¦
¦ ¦ лекарственных ¦ ¦ ¦(без НДС) ¦ ¦
¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦(валюта) ¦ ¦
+-----+------------------+----------------+-----------------+-----------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----+------------------+----------------+-----------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------+----------------+-----------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------------------+----------------+-----------------+-----------------+-------------
Руководитель организации
М.П. Дата
Примечания:
Наименование производителя и упаковщика, а также информация в
графах 2, 3 и 4 должна соответствовать данным регистрационного
удостоверения и нормативной документации;
<*> Графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается
другим производителем;
<**> Графа заполняется, если документы подаются юридическим лицом
по поручению производителя лекарственного средства;
<***> Для иностранных организаций-производителей предельная
отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции
указывается на условиях "поставка без оплаты пошлин" с учетом
расходов, связанных с таможенным оформлением груза (уплатой таможенных
пошлин и сборов за таможенное оформление).
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 07 июля 2010 года
N 6512-Пр/10
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ НА ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА".